老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的影響因素分析

薄瑩瑩 莫永珍 歐陽曉俊 沈曉星 朱海瓊 王潔 劉小芹 劉媚麗 劉歡 許家仁

肌少癥是指與年齡相關的骨骼肌肌量低下、肌力減退和(或)軀體活動能力下降[1-2]。它可導致軀體功能下降、失能增加以及各種不良結局，現已被確認為一種肌肉疾病，診斷代碼為ICD-10-MC。吞咽功能障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程，其與脫水、營養不良、吸入性肺炎等息息相關，可增加病人的死亡率[3]。肌少癥與吞咽功能障礙存在著雙向因果關系，有專家提出了“肌少性吞咽功能障礙”這一名詞[4]。本研究探討了老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的現狀并分析其相關危險因素，為進一步干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心觀察性研究。連續入選2019年11月至2021年10月在江蘇省老年病醫院內科住院的老年肌少癥病人。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)病人均符合亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)發布的肌少癥診斷標準[2]：①四肢骨骼肌指數(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)：用生物電阻抗法(Inbody S10)測量，男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2定義為骨骼肌肌量減少；②肌肉力量：采用握力測試儀(香山EH1001)測量，要求研究對象處于站立位手臂下垂，盡全力握住握力計握柄，左右手分別測量3次，取最大值，男性<28 kg，女性<18 kg為握力降低；③軀體功能：采用6 m步速測定法進行評估，步速<1 m/s為軀體功能下降。當研究對象存在四肢骨骼肌肌量減少同時伴有肌肉力量或軀體功能降低即診斷為肌少癥，當同時存在四肢骨骼肌肌量減少、肌肉力量和軀體功能降低即診斷為嚴重肌少癥。(3)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)合并嚴重中樞神經系統疾病可直接損害口咽部神經或肌肉的病人；(2)合并口咽部器質性疾病者；(3)無法經口進食者；(4)合并嚴重的心、腦血管疾病者；(5)腫瘤晚期臨終狀態病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：通過詢問病史、查閱病歷的方式收集研究對象的一般資料。主要包括社會人口學特征(性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況等)、生活方式(是否吸煙飲酒、是否運動鍛煉)、多重用藥情況、1年內有無跌倒史等。

1.2.2 吞咽功能障礙診斷：使用洼田飲水試驗評估研究對象的吞咽功能。準備30 mL溫開水，研究對象處于端坐位，囑其按照平時的飲水方式飲用，觀察所需時間和嗆咳情況，并按不同咽下的嗆咳情況分為5級。1級(優)：1次將水咽下，無嗆咳；2級(良)：分2次以上咽下，無嗆咳；3級(中)：1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。結果評價：1級且5 s之內咽下為正常，1級且5 s以上咽下或2級為可疑，3～5級為異常。本研究將可疑及異常的結果判定為吞咽功能障礙。

1.2.3 其他量表評估：(1)營養狀況：使用簡易微型營養評估量表(MNA-SF)評估營養狀況，總分14分，12～14分為正常營養狀況，8～11分為有營養不良風險，0～7分為營養不良[5]。(2)日常生活活動能力：使用基本日常生活能力量表(BADL)評估日常活動能力，該量表包括大便、小便、修飾、用廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡10個條目，將結果劃分為4個等級，≤40分為重度依賴、41～60分為中度依賴、61～99分為輕度依賴、100分為無需依賴[6]。(3)生活質量：使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評估，其中的EQ-VAS是一個長20 cm、垂直顯示的視覺刻度尺，頂端為100分“代表心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”。請研究對象指出今日的健康狀況[7]。(4)共病程度：使用查爾森合并癥指數量表(Charlson comorbidity index，CCI)評估，該量表包含19種常見基礎疾病，共37分，分數越高表示共病程度越高[8]。問卷均由經過統一培訓的人員以詢問的方式進行問卷評估。

2 結果

2.1 入組病人的基本特征 本研究共納入研究對象86例，其中男49例，女37例，年齡65～97歲，平均(82.02±8.19)歲。根據病人有無吞咽功能障礙，將其分為僅有肌少癥組和肌少癥合并吞咽功能障礙組，其中肌少癥合并吞咽功能障礙者57例，檢出率為66.28%。在僅有肌少癥組中，嚴重肌少癥12例(41.38%)，肌少癥合并吞咽障礙組中嚴重肌少癥42例(73.68%)，2組比較，差異有統計學意義(χ2=8.585，P=0.003)。比較2組一般資料，結果顯示，2組年齡、婚姻狀況、居住狀況、吸煙史、飲酒史、運動習慣、BADL評分差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 2組病人的基本特征比較

2.2 Logistic回歸分析老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的影響因素 以僅有肌少癥組作為參照組，將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入到二元Logistic回歸模型中。結果顯示，從不運動的病人發生吞咽障礙的風險是有運動習慣病人的4.138倍(95%CI：1.276～13.423)。見表2。

3 討論

目前，國內研究除了探討疾病相關性的吞咽功能障礙以外，較少有研究關注吞咽肌肉流失對老年人吞咽功能的影響，因此本研究排除了有嚴重中樞神經系統疾病及有口咽部器質性疾病的病人，意在篩選出由于全身肌肉減少導致吞咽肌肉流失而出現吞咽功能障礙的人群，進而分析肌少癥合并吞咽功能障礙的影響因素。在老年人中，神經肌肉系統的結構和功能退化會導致肌少癥[9]，而與吞咽機制和功能相關的肌肉組織的變化又會出現吞咽功能障礙[10-12]。國外一項針對吞咽功能障礙人群的研究發現，有32%的病人合并肌少癥[13]，說明肌少癥與吞咽功能障礙之間存在密切聯系。本研究結果顯示，老年肌少癥住院病人中有66.28%出現吞咽功能障礙，提示老年肌少癥住院病人的吞咽功能障礙發病率高，臨床醫生應引起重視。

本研究結果顯示，運動習慣是肌少癥合并吞咽功能障礙的獨立影響因素，在肌少癥病人中，不運動的老人更容易出現吞咽功能障礙。這可能是因為不活動的老人代謝低、消耗少、食物攝入減少，一方面減少了吞咽肌肉的活動量，另一方面，若出現營養缺乏會使得全身肌肉減少，進而影響吞咽肌肉[14-15]。除此之外，本研究對肌少癥進行了分層，發現在僅有肌少癥組中有41.38%為嚴重肌少癥，而肌少癥合并吞咽障礙組中有73.68%為嚴重肌少癥，且2組差異有統計學意義，提示當老年病人肌少癥發展到一定嚴重程度時，可能才會出現肌少性吞咽障礙。

本研究有一定的局限性：(1)本研究的樣本均來自于同一家醫院，樣本量較小，無法代表中國老年人群的總體水平；(2)研究中排除了病情嚴重無法完成資料收集的病人，可能會低估肌少癥與吞咽功能障礙的檢出率；(3)本研究未用金標準吞咽造影檢查評估吞咽功能，但使用的洼田飲水試驗已被證實為可信的篩查工具[16]。未來可以擴大樣本量，使用更加嚴格的診斷標準進行肌少性吞咽障礙的篩查，進一步研究肌少癥與吞咽功能障礙的相互關系。

雖然目前還沒有針對肌少癥合并吞咽功能障礙的整體治療策略，但有研究提出除吞咽功能訓練外，全身康復鍛煉和營養聯合干預可能為肌少癥合并吞咽功能障礙的有效防治措施[17-20]。不可否認的是，運動鍛煉對吞咽功能有積極作用，因此應注重老年人的日常運動鍛煉，降低肌少癥合并吞咽障礙的發生風險。