NSTE-ACS合并2型糖尿病患者非罪犯病變斑塊負荷的研究

陳蒙，張穎，劉玉潔

近年來，盡管經皮冠狀動脈介入（PCI）治療和最佳藥物治療的廣泛應用大大改善了心血管疾病患者的預后［1-2］，但2 型糖尿病（T2DM）合并急性冠脈綜合征（ACS）患者行冠脈造影多提示為多支、多處病變，對罪犯病變（CL）行PCI 治療后仍會發生嚴重的心血管不良事件（MACE）［3］。對于此類高危患者，既往研究多關注CL與MACE的關系，忽視了非罪犯病變（NCL）的影響［4-5］。研究發現，T2DM 患者的冠狀動脈病變負荷較非T2DM 患者更重，并且NCL 處斑塊進展更快，與NCL 相關的MACE 發生率更高［6］。對NCL的研究已經成為當前熱點。本研究應用冠狀動脈CT 血管成像（CTA）結合半自動斑塊量化軟件量化評估非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）合并T2DM患者NCL的斑塊負荷，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020 年6 月—2021 年6 月天津市胸科醫院已行冠脈CTA 檢查的NSTE-ACS 患者112 例，根據是否合并T2DM將患者分為試驗組（58例）和對照組（54例），已成功對2組患者冠狀動脈造影（CAG）顯示的CL行PCI治療。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）18歲＜年齡≤80歲。（2）符合NSTE-ACS診斷標準，即入院后60 min內高敏肌鈣蛋白（Hs-cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高或正常；有缺血性胸痛臨床癥狀和（或）心電圖出現動態演變，包括ST 段下移、一過性ST段抬高和T波改變，且CAG檢查提示為多支病變（3支主要血管有2支及以上狹窄超過50%的病變）。（3）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］的糖尿病診斷標準。（4）臨床資料完整，包括流行病學數據和入院常規檢查等。（5）經冠脈CTA檢查，冠狀動脈存在2處及以上狹窄超過50%的病變，針對CL行PCI術后仍存在至少1處NCL未予干預。排除標準：（1）低血壓失代償、心源性休克、急性心肌梗死以及急性的心臟傳導系統疾病等全身血流動力學情況較差。（2）血清肌酐超過221μmol/L。（3）既往血運重建史。（4）對整個試驗流程中使用的藥物有過嚴重的不良反應。（5）左主干病變。（6）行冠脈造影檢查后擬行冠脈搭橋手術。（7）影像學檢查圖像質量較差。（8）使用支架治療的冠脈節段。本研究中NCL 定義為既往未治療過的直徑狹窄＞50%的病變［8-9］；CL定義為結合心電圖、超聲心動圖的室壁運動異常以及心肌核素灌注缺損，造影顯示狹窄最嚴重或存在血栓且形態復雜的病變以及2種情況同時存在的病變［10-11］。本研究已通過我院醫學倫理委員會審查，研究對象的各項相關權益得到充分保證，能自愿完成整個試驗流程，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集 通過電子病歷系統收集患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、腦梗死、心血管病家族史、吸煙史、飲酒史、入院生化檢查、二級預防用藥等情況。

1.3.2 CAG 及支架置入 所有患者經右側橈動脈或股動脈入徑行CAG和PCI，造影前經冠狀動脈注射硝酸甘油以消除潛在的冠狀動脈痙攣。CAG 檢查和支架植入均采用指南推薦的標準技術。CAG 測定參數包括最小管腔直徑、病變長度、參照節段平均直徑（定義為目標病變近端和遠端節段各5 mm 的平均直徑）。管腔直徑狹窄率=（1-最小管腔直徑/參照節段平均直徑）×100%。直徑超過2 mm 的節段按照以下標準進行分類：無狹窄，1%～49%狹窄，50%～69%狹窄，70%～90%狹窄以及＞90%狹窄。

1.3.3 冠脈CTA 檢查 采用德國西門子公司第2 代雙源CT（SOMATOMDefinitionFlash）掃描設備行前瞻性心電門控掃描，患者取平臥位，掃描范圍自氣管隆突下1 cm到左膈下1 cm。先注射對比劑碘海醇（350 g/L）50～60 mL，再注射生理鹽水40 mL，注射速率5 mL/s。采用閾值法，興趣區設定在降主動脈，CT 值達100 HU 時觸發自動掃描。球管A 和B 電壓分別為80、120 kV，自動管電流調節。準直器寬度為64×0.75 mm，旋轉時間0.35 s/r，層厚0.75 mm，層間隔0.6 mm。圖像分析由工作年限均在10年以上的1位放射科醫師和1位心內科醫師分別進行。采用西門子MMWP工作站通過曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）等影像后處理技術綜合分析冠脈狹窄的嚴重程度，結論不一致時由2 人協商確定。

1.3.4 影像分析 基于標準的冠脈CTA影像，由專業人員在不知患者臨床及影像學資料的情形下利用Autoplaq version 9.7軟件對冠狀動脈（長度＞2 mm，組織結構＞1 mm2）［12-13］病變處斑塊性質進行分析，軟件自動生成非鈣化斑塊及鈣化斑塊體積等測量指標的閾值，得到非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、低密度非鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、低密度非鈣化斑塊負荷、總斑塊負荷、重構指數（RI）。如有需要可進行調整。冠脈斑塊負荷定義為（斑塊體積÷血管體積）×100%。RI 為病變處最大血管面積/近端參照血管（無斑塊）管腔面積。低密度非鈣化斑塊定義為密度＜30 HU。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用2獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Spearman相關分析斑塊與血糖之間的相關性。

2 結果

2.1 試驗組和對照組臨床基線特征比較 試驗組患者空腹血糖、腦梗死病史、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）和β 受體阻滯藥使用比例高于對照組（P＜0.05）。2 組性別、年齡、既往高血壓、家族史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、CK-MB、超敏C-反應蛋白（Hs-CRP）及他汀類用藥情況等比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups of patients表1 2組患者臨床基線資料比較

2.2 NCL 處斑塊分析結果 112 例患者中，在冠脈CTA標準圖像的基礎上經半自動斑塊量化軟件對共112 處NCL（試驗組58 處，對照組54 處）進行評估分析。試驗組患者的NCL 斑塊的非鈣化斑塊體積、低密度非鈣化斑塊體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊負荷、低密度非鈣化斑塊負荷及總斑塊負荷大于對照組（P＜0.01）；2組患者的NCL斑塊的鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負荷和RI 比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of the characteristics of NCI between the two groups of patients表2 2組患者NCL斑塊比較［M（P25，P75）］

2.3 NCL 斑塊與血糖的關系 空腹血糖與NCL 斑塊的非鈣化斑塊體積（rs=0.472）、低密度非鈣化斑塊體積（rs=0.370）、總斑塊體積（rs=0.522）、非鈣化斑塊負荷（rs=0.502）、低密度非鈣化斑塊負荷（rs=0.536）、總斑塊負荷（rs=0.486）呈正相關（均P＜0.01），與鈣化斑塊體積（rs=-0.075）、鈣化斑塊負荷（rs=-0.079）、RI（rs=0.026）無明顯線性相關性（均P＞0.05）。

3 討論

研究發現，雖然在糖尿病、代謝綜合征和心臟功能正常的患者中CL 引起MACE 的發生率相似，但糖尿病患者中NCL 相關的MACE 發生率約為血糖正常患者的2 倍；其次，在糖尿病或代謝綜合征患者中未經治療的NCL 有更大的斑塊面積、負荷和壞死核心［14］。多數ACS 的發生與斑塊破裂有著密切的關系，CL 可通過PCI 干預來恢復血運，而PCI術后炎癥反應、氧化應激反應、血管痙攣等因素會促進NCL 進展，推動病變處斑塊向不穩定方向轉化［15］。因此，識別NCL解剖結構和有意義的病變特征 逐 漸 引 起 臨 床 的 關 注，既 往PROSPECT［8］、VIVA［16］及ATHEROREMO-IVUS［17］研究皆使用血管內超聲（IVUS）分析未予干預的NCL處斑塊的成分。但IVUS 作為一種有創的冠狀動脈腔內影像檢查手段，對操作者和介入中心的技術要求較高，且價格昂貴，易產生并發癥。隨著影像技術的發展，越來越多的研究應用冠脈CTA輔助自動化分析軟件對高危斑塊進行量化評估，其結果與IVUS 有較高的一致性［18-19］。

本研究中試驗組患者的非鈣化斑塊體積顯著大于對照組，且非鈣化斑塊體積與血糖呈正相關。Nakanishi 等［20］發現，與非T2DM 患者相比，T2DM 患者的冠狀動脈病變處非鈣化斑塊體積逐漸增加，與本研究相符。Amano等［21］發現ACS和糖耐量異常患者的冠狀動脈病變斑塊中脂質含量更為豐富，且T2DM 患者的冠狀動脈病變斑塊中的炎性細胞和壞死核心含量較多，這種性質的斑塊相對于鈣化含量較多的斑塊更易發生破裂，并且冠狀動脈斑塊中脂質含量豐富的部分可能與冠脈CTA上描述的非鈣化斑塊的部分相同，尤其是與低密度非鈣化斑塊的形態更相符。最近的研究顯示，低密度非鈣化斑塊含量高的冠狀動脈病變穩定性較差，易引起ACS 事件發生［13］。本研究中試驗組的低密度非鈣化斑塊體積顯著高于對照組，這也與前述研究相符。除此之外，Mrgan 等［22］發現T2DM 患者低密度非鈣化斑塊負荷顯著高于非T2DM患者，這與本研究相符，且本研究還發現低密度非鈣化斑塊體積與血糖之間存在正相關。本研究進一步通過評估斑塊負荷發現，試驗組的NCL 處非鈣化斑塊、低密度非鈣化斑塊和總斑塊負荷顯著高于對照組，且血糖與上述斑塊負荷呈正相關。同時也有研究證明T2DM患者具有更大的總斑塊體積，T2DM 很可能與更大的總斑塊負荷有關［23］。

綜上，基于冠脈CTA 結合半自動斑塊量化軟件可定量評估NCL斑塊負荷，其對斑塊辨識效果較好，可為后續的診療措施以及個體化干預提供相應的理論依據，且具有無創、花費少和耗時短等優勢。本研究也存在局限性，因樣本量有限且為單中心研究，需要更大的受試群體來驗證冠脈CTA測定斑塊特征的臨床價值，評價其在臨床上推廣的可行性，且該軟件使用自動算法閾值測定，不同的測量軟件對斑塊的測量定義有差異，對使用不同軟件測量評估的研究之間應做好橫向評估。