“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術治療大體積前列腺增生的療效及體會

聞竹，張賢生

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是泌尿系統的常見疾病，好發于中老年男性［1］，人口老齡化使BPH 的發病率快速增長。研究表明，出現排尿困難甚至尿潴留等下尿路癥狀（low urinary tract symptom，LUTS）的患者其中約50%由BPH 所致［2］。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）作為外科治療BPH的經典術式已應用數十年［3］，但患者住院時間長，易出現電切綜合征、尿道狹窄及尿失禁等并發癥［4］。經尿道綠激光前列腺汽化術（photoselective vaporazation of prostate，PVP）因具有出血少、安全性好等優勢被應用于治療BPH，但由于其汽化速率慢致使手術時間較長，同時無法獲取病理組織，較少應用于大體積前列腺的治療。為擴大綠激光手術適應證范圍、提高手術效率，我院自2019年開展了“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術（vapor-resection-enucleation of the prostate，VREP），將手術程序化、步驟化，更易于學習和開展。本研究收集我院以該術式治療的BPH 患者的臨床資料，并與同期行PVP 術式的患者進行比較，探討該術式患者的近期手術療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019 年1 月—2020 年9 月合肥市第一人民醫院（濱湖醫院）南區71 例BPH 患者的資料。納入標準：泌尿系彩超測量前列腺體積＞80 mL，無凝血機制異常等手術禁忌證。排除標準：（1）合并膀胱結石、尿道狹窄、膀胱腫瘤及神經源性膀胱者。（2）因糖尿病、腦梗死等疾病所致膀胱收縮功能受損者。（3）因尿道疾患無法行經尿道手術者。（4）前列腺特異性抗原（PSA）異常，行前列腺穿刺活檢確診前列腺癌者。術者根據患者具體情況安排手術，以手術方式的不同對患者進行分組，以“五步法”VREP治療的38例患者為VREP組，以PVP治療的33例患者為PVP組。

1.2 手術方法

1.2.1 VREP 組 患者麻醉滿意后，取截石位，經尿道置入Storz操作手件，依次觀察尿道黏膜、尿道外括約肌、精阜及前列腺增生情況，入膀胱后觀察膀胱壁黏膜情況、有無真性憩室、膀胱結石、腫瘤及小室小梁形成，并觀察雙側輸尿管口位置。設置綠激光系統治療參數，將汽化功率設置為80 W，止血功率設置為30 W。以“五步法”對前列腺進行處理。第1步：定位，找到精阜位置，于精阜近端兩側5 點及7 點位置為遠端標記點，以免損傷尿道外括約肌（圖1A）。第2步：切槽，于5點及7點方向自膀胱頸口到定位標記點范圍內縱行汽化切開2 條V 型切口，平面深至外科包膜（圖1B）。第3 步：分塊，以汽化切割模式將精阜前方的兩標記點切割連接，深至外科包膜層面，將增生組織與精阜分離；再于膀胱頸口5點及7點位置將尿道黏膜“去膜”化處理，將中葉完全島狀化；于精阜5點標記點位置逆時針至12點方向去汽化尿道黏膜后，翻轉鏡體至12點位置后汽化切割至膀胱頸口，使之形成第三道溝槽，再于精阜平面12 點位置繼續“去膜”化處理至7 點位置，將操作空間擴大（圖1C）。第4步：剜除，鏡鞘上挑中葉組織，可使外科包膜層面的增生組織保持張力，以推鏟式手法“隧道樣”汽化切割中葉直至膀胱頸口，將中葉完全切除后將其推入膀胱內（圖1D）；在前列腺包膜層面于5 點縱溝向12點方向由精阜近端向膀胱頸口方向推鏟式切除左側葉，盡量靠近增生腺體以免造成穿孔后出血；同法處理右側葉后充分創面止血（圖1E）。第5 步：粉碎，更換組織粉碎器后，將出水口關閉，充分注水使膀胱充盈，將推入膀胱內的游離腺體抓取并粉碎，退鏡觀察排尿通暢后留置F22 三腔尿管，生理鹽水持續沖洗膀胱；切除組織經家屬過目后送病理（圖1F）。

1.2.2 PVP 組 患者麻醉方式、手術體位及進鏡過程同VREP 組。使用操作手件置入側出式綠激光光纖，以汽化功率180 W 于島狀精阜位置至膀胱頸口范圍均勻逐層汽化前列腺組織，輕柔緩慢擺動光纖，直至汽化層面接近外科包膜層面，降低功率至120 W 修整膀胱頸口及前列腺尖部組織，徹底止血后置入F22三腔導尿管接膀胱持續沖洗。

1.3 觀察指標 記錄2 組手術總時間，術前、術后血紅蛋白變化情況及術后留置尿管時間。記錄患者術后尿失禁、尿路感染及尿道狹窄等并發癥發生情況。術后3 個月及12 個月隨訪，比較2 組術前及術后殘余尿體積（postvoid residual volume，PVR）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、PSA、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）及生活質量評分（quality of life，QOL）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（±s）表示，2 組間數據比較應用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量數據采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者的年齡、前列腺體積、PVR、Qmax、PSA、IPSS及QOL差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組圍手術期指標比較 所有患者均順利完成手術。VREP 組手術時間短于PVP 組（P＜0.01），而2 組術后復查血紅蛋白下降值、留置尿管時間及住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups表2 2組患者圍手術期資料比較 ［M（P25，P75）］

2.3 2組術后并發癥比較 2組均無術后輸血患者，無明顯尿失禁癥狀者，未出現心腦血管意外及靜脈血栓形成。VREP 組術后出現并發癥2 例，PVP 組8例，發生率差異有統計學意義（P=0.037）。其中VREP組排尿困難1例（2.63%）、PVP組3例（9.09%），予以保留導尿1 周后拔除尿管，均恢復自主排尿；VREP組尿道狹窄1例（2.63%）、PVP組1例（3.03%），均為尿道口狹窄，予以擴張后好轉；PVP組尿路感染4例（12.12%），應用抗生素1周后好轉。

2.4 隨訪資料比較 術后所有患者均得到隨訪，術后3 個月及12 個月隨訪結果呈進行性好轉，VREP組PSA及IPSS評分優于PVP組（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著醫療設備的不斷更新，鈥激光、半導體激光及綠激光等各種激光技術被廣泛應用于臨床工作［5-7］，其中綠激光基本不被水吸收，可直接作用于組織，穿透深度淺表（僅為0.8 mm），汽化后組織會形成良好的止血屏障［8］。PVP 具有術中出血少、創面焦痂淺、恢復快等特點［9］。1998年Kuntzman 等［10］研究報道，將綠激光技術應用于處理BPH。美國泌尿外科學會（AUA）在2019 年的指南中推薦應用綠激光治療BPH［11］。目前國內有不少醫療機構也將其作為常規術式之一。

3.1 綠激光剜除術優于汽化術的理論依據 在PVP汽化治療BPH時，往往應用高功率側出式光纖，因其功率大，在汽化組織時相比低功率效率更快、出血更少，但在處理較大體積前列腺時，完全汽化組織則需要耗費更多的手術時間，從而相應增加了圍手術期風險［12］。隨著組織粉碎器的應用，筆者團隊考慮以推鏟剜除的方式，結合綠激光的作用機制，將其應用于處理大體積前列腺中。筆者術中汽化前列腺組織至外科包膜平面，在此層面剜除前列腺組織后將其推入膀胱，可大大縮短手術進程，提高手術效率，降低圍手術期風險。本研究中，所有患者術后未出現心腦血管意外及靜脈血栓形成，這與手術時間的縮短和剜除效率的提高有一定的關系。由于高功率綠激光汽化組織會造成較厚的焦痂層，其壞死組織越多，脫落越慢，術后患者的尿路感染及LUTS 癥狀會更重；在實踐中筆者發現80 W汽化功率可以達到汽化組織和封閉血管的作用，故以層面剜除的方式，用較小的汽化功率最大程度對前列腺組織進行剜除是有效可行的，術后創面焦痂層較薄，壞死組織脫落更早，同時低功率汽化后的創面更易識別外科包膜層的環形纖維，避免切穿包膜從而引發出血［13］。術后隨訪VERP 組PSA、IPSS 均優于PVP 組，提示剜除技術可以切除更多的前列腺組織，同時術后炎癥刺激反應更低。

3.2 對綠激光剜除術的體會 術后病理對疾病的診斷尤為重要，PVP完全汽化組織，無法收集病理標本，而VREP以汽化剜除相結合的方式，可獲取術后標本，降低了遺漏偶發癌的可能性。同時，為了縮短該術式的學習曲線，筆者將手術過程程序化、步驟化，更易被初學者掌握。筆者的體會是：（1）以解剖標志來精確定位，遠端為膀胱頸口，近端為島狀精阜；處理大體積前列腺時，增生腺體往往會于5點及7點位置擠壓變形，形成不規則溝壑，故在定位切槽時，盡量將V型溝槽寬度切至0.5 cm左右，這樣更易區別中葉及側葉，剜除時不易搞錯方向。（2）切槽時盡量運用“進退”式手法薄層汽化組織，可保證術野清晰，方便識別外科包膜層的環形纖維。（3）隧道式剜除中葉的技術手法對于初學者存在一定難度，膀胱頸口的“去膜”處理有利于在剜除中葉時定位方向，可搖擺鏡頭于橫溝內探視距離膀胱頸口位置，以免剜除過深，造成過度損傷；同時封閉尿道黏膜的怒張血管，使術野清晰。（4）PVP使用的是側出式激光，故在處理大體積前列腺，特別是增生中葉突入膀胱內的患者，散射的激光能量容易損傷輸尿管口，而VREP 呈點狀汽化狀態，汽化能量更集中，止血更確切，有效降低了這一可能性。（5）尿道黏膜的保護，可以減少術后尿失禁發生率，故以汽化切割的方式來切除前列腺組織，盡量減少大幅度的鏡頭擺動及翹剝腺體動作，以免撕扯從而造成尿道黏膜損傷，精阜平面的“去膜”汽化黏膜組織可有效降低其發生概率。本研究中術后無一例尿失禁發生。（6）在粉碎腺體時，應時刻保持膀胱充盈狀態，同時吸取組織后可通過搖擺鏡頭的方式，確定并非膀胱黏膜后再粉碎，避免損傷膀胱。

Tab.3 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups表3 2組患者術后3、12個月隨訪資料比較

綜上所述，“五步法”低功率直出式綠激光前列腺剜除術在治療大體積BPH時，不僅縮短了手術時長，而且術中出血少，腺體清除效率高；同時，手術步驟明確，易于學習，故可作為一種有效、安全的治療BPH的微創術式。