腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床療效

張海文，藺廣榮，徐懷勇，成丕光，宋德坤，王建強

(山東第一醫(yī)科大學附屬濱州市人民醫(yī)院普通外科，山東 濱州，256600)

我國是乙肝大國，肝硬化門脈高壓、上消化道出血是乙肝最嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]，目前，開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術因具有操作相對簡單、手術死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，仍是我國的主要術式。隨著手術技術及相關設備的不斷升級換代，腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)[3-4]，自2018年以來，我科常規(guī)施行此術式，期間不斷規(guī)范操作方法，積累經(jīng)驗，逐步形成相關流程。本研究為22例患者行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術，臨床效果較為理想，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月至2021年7月我科收治因肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術的22例患者，其中男11例，女11例，平均(55±10)歲。乙肝后肝硬化10例，原因未明8例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。術前均診斷為肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進、上消化道出血，或無上消化道出血但胃鏡檢查為“紅色癥”，同時行預防性斷流手術。患者術前肝功能均為Child-Pugh A級，已排除合并肝惡性腫瘤、肝性腦病、年老體弱等無法耐受手術的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前均行血常規(guī)、凝血常規(guī)等血液生化指標檢測及腹部CT平掃+增強掃描等影像學檢查，評估肝功能Child分級，糾正低白蛋白血癥、凝血功能，控制腹水，使肝功能達到A級。術前禁飲食8 h，術前晚清潔灌腸，術前留置胃腸減壓，減少胃擴張，術前0.5 h預防性應用抗生素。

1.2.2 體位及Trocar布局 麻醉成功后，患者取平臥位，分開雙腿并固定，使之呈“人”字形。臍下做10 mm豎口，“提捏法”穿刺Trocar并建立氣腹。進鏡探查有無腫瘤及肝臟硬化程度，患者體位改為頭高腳低、右傾30°，左側鎖骨中線脾下極穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于左側腋前線、右側腋前線肋下穿刺5 mm Trocar，右側鎖骨中線臍上5 cm水平穿刺10 mm Trocar為輔助操作孔，5孔大致呈“V”形分布。見圖1。

圖1 腹腔鏡戳卡布局

1.2.3 手術步驟 手術主要分為兩步，即脾切除與選擇性賁門周圍血管離斷。脾切除：(1)結扎脾動脈：術者立于患者右側，超聲刀沿胃大彎無血管區(qū)域向上離斷胃脾韌帶，夾閉胃短血管，向上達脾上極，充分顯露胰腺體尾部、脾臟，于胰體部上緣分離出脾動脈主干，Hem-o-lok(或絲線)雙重結扎(圖2)。(2)游離脾臟：脾動脈結扎后脾臟變軟，超聲刀自脾下極開始依次向上，離斷脾結腸韌帶，助手將脾臟下極向上挑起，暴露脾后空間，繼續(xù)離斷脾腎韌帶，并充分游離其后疏松結締組織，轉而游離脾臟外側至脾上極，離斷脾胃及脾膈韌帶。至此充分將脾臟游離并打通脾后隧道。為離斷脾蒂創(chuàng)造空間(圖3)。(3)切斷脾蒂并取脾：鏡下一般選擇一級脾蒂離斷法。助手向上挑起脾臟，顯露脾后隧道，應用腹腔鏡下直線切割閉合器遠離胰尾、緊貼脾門離斷脾蒂(圖4)。離斷脾蒂并非只用一枚釘倉，可根據(jù)脾蒂厚度與長度應用多枚釘倉。至此，完全切除脾臟，置入取物袋，將脾臟自脾窩托出，將取物袋置于脾窩位置，上下左右四把分離鉗分別將取物袋撐開并將開口置于脾臟上(或下)極處，分離鉗將脾臟順勢置入取物袋內，收緊袋口，將取物袋拽向盆腔，臍下切口適當延長，旋切器將脾臟切成小塊，完全取出。選擇性賁門周圍血管離斷：重新置入Trocar，開CO2氣腹，檢查創(chuàng)面有無出血，可適當應用術中止血材料。選擇性賁門周圍血管離斷術的定義為在胃冠狀靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠端離斷胃冠狀靜脈及伴行的胃左動脈，保留其近端及食管旁靜脈的完整[5]。將左肝外葉向上挑起，超聲刀沿胃小彎向上離斷進入賁門的穿支靜脈，打開食管漿膜層，小心操作，避免造成食管瘺，將胃向上翻起，離斷其后靜脈，胃前、胃后可反復操作，逐步離斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支等穿支靜脈，充分游離賁門及食管下端6～8 cm(圖5)。

圖2 預先結扎脾動脈 圖3 游離脾臟后方，建立脾后隧道

圖4 直線切割閉合器離斷脾蒂 圖5 離斷穿支靜脈并裸化食管下端

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后檢驗指標的變化情況 手術前后白細胞、血小板差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；凝血酶原時間、白蛋白、谷丙轉氨酶及血紅蛋白等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術前后血常規(guī)與肝功能變化情況的比較

2.2 圍手術期情況 22例患者均完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。手術時間平均(277±45)min，術中出血量(827±688)mL。術后出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓4例，食管瘺1例，胸腔積液1例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例，患者均康復出院。

2.3 術后處理與隨訪 術后肝膽外科常規(guī)護理，3～4 d胃腸減壓，予以保護肝功、抑酸、抑酶，預防潰瘍及胰瘺發(fā)生，輸血漿、白蛋白，預防腹水及感染。監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶、血紅蛋白、血小板的變化，術后5～7 d，如無胰瘺發(fā)生則拔除腹腔引流管。術后5 d查門脈系統(tǒng)彩超，若有血栓形成或血小板計數(shù)>500×109/L，則予以依諾肝素鈉40 mg皮下注射(1次/d)，出院后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d，每周復查血常規(guī)及門脈彩超，直至血小板恢復正常或門脈系統(tǒng)無血栓形成[6]。術后隨訪2～4個月，門診復查肝功能均維持Child A級，無消化道再出血發(fā)生。

3 討 論

近年，超聲刀、腔鏡下切割閉合器等腔鏡醫(yī)療器械百花齊放，且頗有國產(chǎn)替代趨勢。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、康復快，更符合當下提倡的快速康復外科理念。但全國脾功能亢進、門脈高壓的手術方式依然以開腹手術為主，因腹腔鏡脾切除仍是高風險手術[7-10]，相關技術要求較高，保證患者安全是手術方式選擇的前提條件。目前對手術方式的選擇尚無一致結論。

患者全麻后常規(guī)動脈穿刺及中心靜脈置管，監(jiān)測動脈壓及中心靜脈壓，維持動脈壓小于110 mmHg，中心靜脈壓維持5 mmHg左右，較低的中心靜脈壓能減輕組織水腫，減少創(chuàng)面滲血。沿胃大彎側離斷胃結腸韌帶后預先結扎脾動脈已成為絕大多數(shù)外科醫(yī)生的首選入路。其關鍵在于尋找脾動脈，絕大多數(shù)脾動脈沿胰體尾上緣走行，充分暴露胰腺后可清晰見到脾動脈在胰體尾上緣搏動，此時打開胰腺被膜，鈍性分離周圍組織，可用直角分離鉗由后方繞過脾動脈，用Hem-o-lok將其夾閉，也可用絲線結扎。脾靜脈在脾動脈的下方，行于胰腺背側，絕大多數(shù)情況下兩者間有適當距離或存在間隙，但極少數(shù)情況下，脾靜脈緊貼于脾動脈下方，兩者之間關系較為緊密，此時分離脾動脈過程中極易將其下方脾靜脈撕裂，造成大出血[11]，導致中轉開腹甚至更嚴重的后果，筆者曾遇到2例，最終中轉開腹完成手術，未造成嚴重后果。因此術前仔細閱讀患者增強CT片并尋找脾動脈相對游離段尤為重要，甚至可術前行三維血管重建。對于脾動脈主干不易暴露的患者，可用2-0 Prolene線將部分胰腺在內的脾動脈縫扎。結扎脾動脈后，可適當擠壓脾臟，使脾靜脈血回流，脾臟由此變軟、變小，以增大手術空間，利于分離。脾蒂離斷有一級、二級脾蒂離斷法[12]，如脾門血管曲張較輕，層次明顯，可采用LigaSure結合Hem-o-lok逐步分離結扎；如粘連嚴重或靜脈曲張極度明顯，則用可旋轉的腔鏡下直線切割閉合器根據(jù)脾臟弧度緊貼脾臟離斷脾蒂。將脾臟放入取物袋內拽向盆腔，于下腹部做小口，旋切器將脾臟切成小塊后完全取出。

門體交通支是機體自我適應性代償保護調節(jié)的一種表現(xiàn)，外科手術旨在緩解門靜脈高血流動力、降低再出血[13-16]。選擇性賁門周圍血管離斷術，在傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術的基礎上保留胃冠狀靜脈近端及食管旁靜脈的完整，而逐一離斷胃冠狀靜脈進入胃底及食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈，此術式既徹底離斷了進入食管胃底的穿支靜脈，又保留了機體代償機制形成的自然性分流。在治療靜脈破裂出血的同時降低了門靜脈血流量，降低了再出血的發(fā)生率[17]。在離斷食管胃底交界處穿支靜脈時，可懸吊牽拉食管，使進入食管的穿支靜脈有一定張力，腔鏡具有放大視野的作用，解剖結構更容易顯露，可辨認食管旁靜脈，在保護食管旁靜脈完整的同時上下左右牽拉懸吊帶，離斷其穿支靜脈、高位食管支及異位高位食管支，充分游離賁門及食管下端6～8 cm。打開食管漿膜層時應“小步慢跑”，即每次超聲刀離斷組織盡量少，以減少出血，避免多余操作，達到“慢就是快”的目的。因門脈高壓患者漿膜層水腫，質地較脆，極易損傷食管肌層，造成食管瘺；筆者曾發(fā)生一例，術后因患者反復發(fā)熱才得以發(fā)現(xiàn)，予以持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)逐漸痊愈，避免了二次手術，但住院時間長達月余，給患者造成了巨大的精神及財務負擔。若擔心食管損傷，術中可行注水實驗，向膈肌角注入生理鹽水，觀察有無氣泡，必要時用Prolene線縫合漿肌層。如果門靜脈高壓嚴重，代償血管曲張增粗，可使用一次性直線切割閉合器閉合血管。

綜上所述，雖然此術式風險較高，但隨著手術步驟逐漸規(guī)范，微創(chuàng)器械迭代，相關并發(fā)癥逐漸減少，且微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短，此術式安全、可行，近期療效確切，具有斷流與分流的雙重作用，值得臨床推廣。