腹腔鏡下腹壁侵襲性纖維瘤根治性切除加一期腹壁重建修復1例報告

天津市第一中心醫院胃腸外科

王景超

大連醫科大學附屬第一醫院普通外科

向 甫

腹壁侵襲性纖維瘤病好發于腹壁肌層與筋膜鞘，尤以下腹部多見，又稱腹壁韌帶樣纖維瘤、腹壁硬纖維瘤等[1]。本病發病率為2/100萬～4/100萬[2]，發病原因尚不清楚，可能與遺傳、內分泌異常、物理創傷等有關[3]。男、女發病比例為1:7，尤以育齡期經產婦多見[4]。其生物特征介于良性成纖維細胞瘤與纖維肉瘤之間，1950年Wills將其界定為交界性腫瘤，得到廣泛認同。其治療包括手術、放療、化療、內分泌治療及保守性治療等，以開放擴大范圍切除的手術治療為主[5-6]。目前尚缺少利用腹腔鏡切除腹壁侵襲性纖維瘤的報道。筆者將大連醫科大學附屬第一醫院普通外科團隊完成的1例腹腔鏡下腹壁侵襲性纖維瘤根治性切除加一期腹壁重建修復手術進行總結討論，以便于臨床及研究人員對該病有新的認識。患者女，24歲，因“發現右下腹壁包塊7天”于2018年10月23日入院?；颊? d前無意中發現右下腹壁包塊，約鵝蛋大小，包塊固定，無疼痛、發熱等不適，二便正常。無高血壓、糖尿病等病史。平素月經規律，已婚，育有一子，自然分娩。無家族性遺傳病史。入院查體：右下腹壁腹股溝區上方局部略隆起，可觸及一包塊，約鵝蛋大小，質硬，邊界較清，包塊難以推動，無明顯觸痛。影像學檢查：彩超示右下腹肌層內見低回聲團，大小63 mm×41 mm，界清，形態規整，內見少許血運，示右下腹肌層內實性占位。核磁共振：右下腹壁及腹股溝區腫塊，大小約6.8 cm×4.6 cm，信號不均勻，擴散加權成像高信號，腫塊邊界尚清，增強呈漸進強化。診斷建議：右前下腹壁及腹股溝區富血供占位，請結合臨床。入院診斷：右下腹壁腫物，惡性不除外。2018年10月29日行腹腔鏡下腹壁腫物根治性切除加一期腹壁重建修復手術。臍上穿刺10 mm觀察Trocar，分別于右側臍上四指水平腹直肌外緣及左側臍下一指水平腹直肌外緣、反麥氏點穿刺5 mm操作Trocar。探查見右下腹壁及腹股溝區一橢圓形腫物向腹腔內凸出，未侵犯腹膜，腹腔內未見轉移結節。電凝鉤于腫物上緣切開腹膜(圖1)，向下游離腹膜前間隙直至腫物下緣，見腫瘤與腹橫肌、腹內斜肌融合，尚未侵及腹外斜肌腱膜，內側未超過半月線，未侵及腹直肌，外側鄰近髂前上嵴，上界位于臍下5 cm處，下界達腹股溝區腹內斜肌與腹橫肌形成的弓狀下緣。腫物質硬，無明確包膜，但可清晰確定邊界。于超過腫瘤邊界1 cm的內側、外側、上方切斷腹橫肌及腹內斜肌，下壓腫瘤，顯露腫瘤前方與腹外斜肌腱膜間隙，見腫瘤未侵犯腹外斜肌腱膜，電凝鉤游離，向下游離至腹股溝區，注意保護腹壁下血管。完整切除腫瘤及周圍1 cm的肌筋膜組織(圖2)，保留腹外斜肌腱膜。腫物裝入標本袋后打結封閉。適當延長臍孔，取出標本袋及標本，示家屬后送病理檢查。取缺損區域前后左右邊緣多點正常組織送檢回報未見腫瘤侵犯，故認為肉眼及病理切緣均陰性，遂決定一期行腹腔鏡下腹壁重建修復手術。術中測量缺損區域約9 cm×7 cm(圖3)，先于腹外斜肌后方缺損區域(相當于原腹內斜肌及腹橫肌、腹橫筋膜的層次)覆蓋一張10 cm×8 cm生物補片進行橋接(圖4)，四周用可吸收線縫合固定，注意避免損傷血管及神經。再于生物補片腹腔側(相當于腹橫肌、腹橫筋膜與壁腹膜間的層次)覆蓋一張15 cm×9 cm自固定補片加強修復缺損(圖5)?？p合關閉腹膜(圖6)。縫合各切口，清點紗布、器械無誤，手術結束。術中病理：考慮(腹壁)梭形細胞腫瘤性增生性病變，侵襲性纖維瘤病可能性大，外周切緣未見腫瘤侵犯，確診待石蠟及免疫組化。術后病理：(腹壁)侵襲性纖維瘤病，大小約7 cm×5 cm×5 cm，外周切緣未見腫瘤侵犯。免疫組化：Actin(-)，Bcl-2(-)，CD34(-)，CDK4(+)，Desmin(+)，Ki-67(+2%)，MDM2(+)，S-100(-)，SMA(+),β-catenin(+)。術后診斷：右下腹壁侵襲性纖維瘤病?；颊咝g后恢復良好，于2018年11月2日順利出院。出院后12個月、24個月、36個月于普通外科門診復查，體格檢查及腹部CT等影像學檢查提示患者腹壁功能良好，未見腹壁疝及腫瘤復發。

圖1 打開腹膜 圖2 切除位于腹內斜肌及腹橫肌內的腫瘤 圖3 腹壁缺損范圍

圖4 生物補片橋接 圖5 合成補片覆蓋加強超過缺損邊緣3 cm 圖6 縫合關閉腹膜

討 論 腹壁侵襲性纖維瘤病的治療以手術切除為主。文獻報道，手術切緣陰性的患者術后復發率為12%～27%，而切緣鏡下陽性患者復發率高達42%～68%[7]。因此，保證切緣陰性的根治性手術能有效降低術后腫瘤復發率，但根治性切除勢必帶來更大范圍的腹壁缺損，腫瘤體積較小尚可完整關閉腹壁缺損，若腫瘤體積較大，即使通過組織結構分離或側方腹橫肌釋放技術等亦難以直接修復腹壁缺損，此時需應用合成補片或生物材料進行無張力修補。根據核磁檢查，可見本例患者的腫瘤位于腹壁深層，較適合行腹腔鏡手術。同時筆者認為，以往施行開放根治性手術時擴大范圍切除是為保證切緣肉眼陰性，我們認為腹腔鏡手術中依靠腹腔鏡的視野放大作用，減少不必要的正常組織切除并保證病理切緣鏡下陰性，也能做到在施行根治性手術的同時相對減少腹壁缺損范圍，利于一期腹壁重建修復。經過術前討論及患者與家屬的知情同意，最終為患者施行腹腔鏡下腫瘤根治性切除加一期腹壁缺損重建修復手術，術中多點多面的切緣病理檢查，確保了切緣鏡下陰性。筆者查閱相關文獻，未能找到腹腔鏡手術治療腹壁侵襲性纖維瘤病的相關報道，本例報道希望能夠為大家提供一個新的思路來治療腹壁侵襲性纖維瘤。通過本病例，我們總結：(1)采用非腫瘤部位腔鏡入路，完整保留了腹外斜肌腱膜及其淺層組織，有助于保護腫瘤部位腹壁的相對完整性；(2)將開放手術后的Ⅲ型腹壁缺損轉變為Ⅱ型腹壁缺損，修補簡單化；(3)腔鏡的視野放大作用能相對減少切除范圍，從而降低腹壁缺損修復難度，但切除標本四周切緣必須為陰性；(4)采用熟悉的類似經腹腹膜前疝修補術的手術方式進行腹壁缺損修補，能減少副損傷的發生(此例中很好地保護了腹壁下血管)，能更好地平鋪補片，降低術后切口及補片感染的風險。目前，腔鏡下應用合成補片進行腹膜前修補效果確切，而本例中我們加用生物補片橋接的辦法重建腹壁，能否更好地促進組織修復仍需進一步研究。