單支架及雙支架植入對急診冠狀動脈分叉病變患者血漿髓過氧化物酶水平的影響

陳 偉，伍于斌，胡玉寶，潘迪光，李 斌，陳興財，路 華

(1.桂林市人民醫院 心血管內科，廣西 桂林541002；2.桂林市人民醫院 檢驗科，廣西 桂林541002)

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位同時或分別存在嚴重狹窄，冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支開口部位，分支血管對于該患者心臟功能有明顯價值的病變。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者梗死血管相當一部分為分叉病變，急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療時大多采用單支架術式的簡單策略，盡快開通主支血管，縮短PCI時間，但是術后患者心絞痛和分支閉塞等并發癥的發生率較高，常常需要再次PCI治療從而增加醫療費用。而雙支架術式單次費用較高，術后發生支架內血栓和再次狹窄的幾率較高，但臨床應用較少[3]。PCI術后仍存在較高的死亡率和致殘率，是否與分支的處理策略有關尚不明確，因此AMI患者分叉病變的治療更具挑戰性及復雜性。氧化應激引起的炎癥反應在心血管疾病的發生發展中意義重大，在心血管疾病患者中如高敏感性C-反應蛋白、白細胞介素-6和髓過氧化物酶(Myeloperoxidase，MPO)等多種炎癥標志物水平呈上升趨勢。炎癥標志物可能通過炎癥影響血管收縮、血栓形成、新內膜生長、血管生成和組織重塑等血管內皮效應來參與缺血過程。在眾多炎癥標志物中，MPO參與氧化應激過程，在動脈粥樣硬化形成中起病理生理作用，即使在健康人群中，高MPO水平也被認為是冠心病的危險因素并可以預測未來的心血管事件[7]。但對于MPO水平與急診冠狀動脈分叉病變PCI支架植入遠期預后的關系知之甚少。本研究通過比較單支架植入和雙支架植入對AMI患者分叉病變急診PCI的療效、不良心血管事件發生率和MPO水平的影響，探討AMI患者分叉病變采用不同術式的臨床價值和預后，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年5月發病在24 h內于桂林市人民醫院行PCI的AMI分叉病變患者161例，采用隨機數字表隨機接受PCI單支架植入(單支架組81例)和PCI雙支架植入(雙支架組80例)。排除標準：(1)年齡≥80歲；(2)合并感染性心內膜炎、先天性心臟病、心肌病、心肌炎等器質性心臟病；(3)合并重度腎功能不全；(4)合并結核等慢性感染性疾病或2周內患急性感染性疾病；(5)有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等抗血小板藥物禁忌癥；(6)其他惡性腫瘤。兩組患者的性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、吸煙史、cTnI水平、心梗時間、分叉病變的靶病變部位、主支血管病變長度、分支血管病變長度、主支血管內徑、分支血管內徑和主支血管支架數目比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 PCI支架植入操作

所有患者術前常規頓服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300-600 mg或替格瑞洛180 mg。對伴有緩慢性心律失常者，預先經股靜脈或鎖骨下靜脈插入臨時起搏電極；對嚴重血流動力學不穩定者行主動脈球囊反搏。兩組患者均行股動脈或橈動脈穿刺，待冠狀動脈造影證實并明確梗死相關血管及其病變部位后，更換指引導管至梗死相關血管進行支架植入。對于單支架組患者，僅主支植入支架，分支不植入支架，采用導絲保護、球囊擴張或不處理的方法，而雙支架組患者主支及分支均植入支架，根據病變形態采用不同技術，如邊支支架擠壓[Crush]技術、裙褲支架[Culotte]技術、T支架技術、V支架技術等。術后按常規口服腸溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d(14天后改為75 mg/d并持續1年)或者替格瑞洛90 mg/bid并持續1年，并進行其他內科常規治療，如應用他汀類調脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑，嚴格控制冠心病危險因素。手術結束后行冠脈造影顯示心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)主支血流3級，殘余狹窄<30%，分支血流3級，殘余狹窄<50%，無明顯夾層分離和血栓形成等并發癥者視為介入治療成功。

1.3 術后冠脈灌注情況采用冠脈造影血流TIMI分級評價術后冠脈灌注情況，分為4級：0級，梗死相關血管供血區心肌無造影劑染色；1級，梗死相關血管供血區心肌緩慢出現較淡的造影劑染色；2級，梗死相關血管供血區心肌迅速出現造影劑染色但排空延遲；3級，梗死相關血管供血區心肌迅速出現造影劑染色并能迅速排空。

1.4 血清MPO水平檢測采集兩組患者入院時、術后24 h、術后1周和術后6個月的靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清的MPO水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書。

1.5 臨床理化指標(1)記錄手術成功率、PCI操作時間、成功率、X線透視時間、對比劑用量和住院天數；(2)術后即刻和術后6個月后的冠狀動脈造影結果；(3)胸痛發作后6 h開始間隔2 h靜脈采血測定血清CK和CK-MB的峰值；(3)PCI術后住院7天內及出院后30天復查超聲心動圖并測定左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVDD)和左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.6 隨訪定期門診行心電圖、超聲和生化指標等檢查以評估出院后30 d及6-12個月的主要不良心血管事件(MACEs)及因心血管疾病再次住院率，MACEs包括心絞痛發生、靶血管血運重建(Target vessel revascularization，TVR)、心源性死亡、非致死性心肌梗死和充血性心力衰竭(NYHAⅡ級以上，或LVEF<50%，或LVEDD>55 mm)的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術的相關指標比較兩組的手術成功率和住院天數的差異無統計學意義(P>0.05)。單支架組的PCI操作時間、X線透視時間和對比劑用量均少于雙支架組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術的相關指標比較

2.2 兩組患者PCI術后冠狀動脈造影結果兩組術后即刻及術后6個月的主支血管TIMI 3級和主支血管殘余狹窄>30%的比例差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后即刻的分支血管血流TIMI 3級和分支血管殘余狹窄>50%的比例差異無統計學意義(P>0.05)，但雙支架組的術后6個月分支血管血流TIMI 3級比例高于單支架組，而分支血管殘余狹窄>50%的比例低于單支架組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者PCI后冠脈造影血流TIMI分級[例(%)]

表4 兩組患者PCI后冠脈造影血管殘余狹窄情況[例(%)]

2.3 兩組患者的血清MPO水平比較單支架組與雙支架組患者入院時的MPO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后的MPO水平均低于入院時水平，差異有統計學意義(P<0.05)。雙支架組患者術后24 h和1周的血清MPO水平低于單支架組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后6個月的MPO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者的血清MPO水平比較

2.4 兩組患者PCI術后臨床理化指標比較PCI術后1周內，雙支架組患者的CK、CK-MB峰值低于單支架組，且LVDD和LVEF水平均優于單支架組，差異均有統計學意義(P<0.05) ，見表6。

表6 兩組患者的心肌酶譜和超聲心動圖結果比較

2.5 兩組患者術后6個月的MACE比較術后隨訪6個月，單支架組的MACEs總發生率為23.5%(19/81)，高于雙支架組的8.8%(7/80)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在再發心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死、TVR、心源性死亡和腦梗死上的差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者PCI術后6個月的MACEs比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈分叉病變仍然是介入心臟病學治療的挑戰。非急診情況下冠狀動脈分叉病變具有較高的風險性，治療難度較大，處理分叉病變的理想結果是保證主支滿意開通，同時使分支的殘余狹窄<50%，達到TIMI血流3級，但采用簡單策略還是復雜策略的治療效果及預后會更好，仍然存有爭議。因此AMI患者分叉病變的治療更具挑戰性及復雜性。既往報道其手術過程相對比較復雜，術中因分支急性閉塞而發生并發癥的概率較高，術后再狹窄和血栓發生率也較高，因此對分叉病變的處理策略直接關系到患者的癥狀改善和預后。大多數研究發現分叉病變的患者的長期預后劣于非分叉患者，評估分叉病變對AMI患者急診冠脈介入治療的即刻和中長期預后的研究少見。隨著藥物涂層支架、邊支保護、對吻球囊后擴張等器械和技術的應用，已經明顯改善分叉病變的預后，但是術式的選擇對介入醫師仍是一種挑戰[4-5]。大規模臨床試驗已證實AMI患者急診PCI的臨床療效確切，分叉病變與非分叉病變的處理同樣是安全有效的，冠脈主支血管的重建可明顯改善患者癥狀，提高其生活質量和生存率，顯著改善患者的近期和遠期預后。既往的研究對AMI患者分叉病變的治療堅持簡單化處理的原則，多采用單支架術式，以便盡量縮短手術時間和減少造影劑用量。但臨床實踐中，部分AMI患者通過PCI術開通主支血管后，術后仍可能發生不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性心律失常等嚴重不良心臟事件，仍然存在較高的死亡率和致殘率，是否與分支的處理策略有關尚不明確。當前,我國AMI的發病率呈逐年上升趨勢，接受急診PCI治療的患者逐年增加，因此，探索不同的PCI術式和方法來治療及評估AMI患者分叉病變的中、遠期預后已成為臨床醫生們迫切關注的課題[6-7]。

冠狀動脈粥樣硬化和心肌梗塞發生的主要機制是眾多和復雜的。冠狀動脈疾病(CAD)患者的發病率和死亡率均較高。炎癥目前被認為是冠狀動脈粥樣硬化的關鍵因素和關鍵特征。先前的研究已經觀察到CAD患者的斑塊破裂區域與炎性細胞水平的增加有關。此外，在急性心梗后死亡的患者中已經觀察到彌漫的炎性細胞(包括中性粒細胞)浸潤冠狀動脈斑塊。已知中性粒細胞/淋巴細胞比率是急性心梗不良結局的重要預測因子。促進內皮功能障礙、炎癥反應和血小板聚集的因素可能導致血管功能障礙和動脈粥樣硬化。血漿炎癥生物標志物，如C-反應蛋白水平已顯示增加和預測動脈粥樣硬化血栓事件，以上表明炎癥有助于心肌梗死。中性粒細胞是MPO、過氧化物酶和炎癥因子的重要來源。MPO存在于動脈粥樣硬化斑塊中，可加重心肌缺血。MPO可促進低密度蛋白和載脂蛋白A_I的氧化，從而降低其引起膽固醇外流的能力。MPO促進內皮功能障礙和凋亡/分離，促進斑塊破裂。因此，MPO可能介導冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊的發展并可能增加急性冠狀動脈綜合征的風險。然而，目前尚不清楚血漿MPO水平是否可預測AMI患者分叉病變PCI不同支架處理策略的預后以及急診PCI所需的治療策略。

本研究對比了雙支架植入和單支架植入的MPO變化水平，發現不管雙支架還是單支架植入患者術后血清MPO水平均低于術前，說明急診AMI患者分叉病變的血管阻塞解除后MPO水平降低，而病理狀態下MPO水平升高可反映患者體內的炎癥反應狀態，有可能是一個敏感的觀察指標。此外，PCI支架植入過程中雙支架植入后血漿MPO水平降低，在術后24 h和1周尤為顯著，進一步研究發現血清MPO水平升高與雙支架植入較好的改善分叉病變血流灌注有關。這提示MPO可能參與支架植入對分支血流和心肌灌注的改善作用，但MPO水平降低的具體機制尚不清楚。MPO是由活化的中性粒細胞和單核細胞衍生的酶，為一種主要由中性粒細胞產生的血紅素蛋白。它催化產生次氯酸、酪基自由基和活性氮自由基，參與活性氧和一氧化氮衍生氧化劑的生成從而可促進血管炎癥的發生。因此，MPO促進炎癥和氧化應激，并有助于內皮功能障礙、斑塊形成和心肌梗死后心室重構。本文推測急診PCI支架植入治療分支病變過程中，復雜策略可較好的改善遠期分支血流及心功能，MPO水平降低減輕炎癥及氧化應激反應從而來抑制心肌凋亡來發揮保護作用，具體作用方式將是下一步工作的重點。

術后隨訪6個月的數據顯示單支架組患者的MACEs發生率高于雙支架組，且雙支架組的主分支血管再狹窄亦較低，提示復雜操作即雙支架植入可較好分支病變的預后，顯著改善冠脈血流及心肌灌注效果。MPO是心肌梗塞及冠狀動脈介入治療類型的重要炎性介質，提示MPO可能與炎癥有關，并增加冠心病的風險、嚴重程度。炎癥促進冠心病患者心室功能障礙和心衰的發展。采用減少MPO產生的干預措施，如阿司匹林，限制AMI的發展和相關的不良結果。另外隨訪時間較短，不同分支病變處理策略的遠期預后情況是影響臨床隨訪結果的一個原因。