孕早期血小板抗體檢測對新生兒免疫性血小板減少性紫癜的預測作用

梁曉娜，張萬芳

(登封市婦幼保健院 兒科，河南 登封452470)

免疫性血小板減少性紫癜是新生兒中嚴重且多發的一類血液系統疾病，發病率為0.05%-0.15%，占重癥新生兒中的20%-40%[1]。該病發生的主要機制是由于母體血小板與與胎兒的父源血小板的血型抗原匹配，從而刺激母體產生特異性免疫球蛋白G(IgG)經胎盤進入胎兒體內，使其血小板受到破壞，是引發早期流產的重要原因[2]。而在由免疫性血小板減少性紫癜引發早期流產史的孕婦中，第二胎血小板抗體靶向抗原陽性胎兒的發病率接近100%[3]，而活產新生兒則在出生時伴隨全身散布的大量瘀點瘀斑，并可能出現出現腦水腫、內臟或中樞神經系統出血，最終導致夭折。因此，如何能夠通過血小板抗體監測對有早期流產史的孕婦這一高危人群進行早期篩查，從而對其流產原因進行判斷分析，將有助于及時規避免疫性血小板減少性紫癜所造成的不良預后，實現優生優育[4]。然而我國目前對此病重視不足，存在有少量病例報道及小樣本研究，一部分醫療機構甚至不具備相應的實驗診斷條件[5]。因此，為進一步了解血小板抗體與免疫性血小板減少性紫癜引發的早期流產之間的相關性，并分析探討更加準確的篩查手段，本研究納入了128例孕婦進行對比分析，并進行了抗體檢測和效價分析，旨在為臨床診治提供可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年9月-2020年6月于登封市婦幼保健院接受產檢并分娩的孕婦作為研究對象。其中有明確早期流產史的孕婦共68例為觀察組，年齡23-38歲，平均(28.13±4.17)歲；另隨機選取無早期流產史的健康孕婦共60例為對照組，年齡23-39歲，平均(29.53±5.02)歲。兩組間年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關規定，并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)均有明確流產史，但既往未接受相關檢查；(2)入組時紅細胞抗體檢查為陰性；(3)Ig抗-A、Ig抗-B效價<1∶64；(4)臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有輸血史；(2)合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能異常；(3)合并其他妊娠并發癥。

1.3 方法及觀察指標

血小板表面抗體采用流式細胞儀進行檢測，儀器為庫爾特Cytomics FC 500流式細胞儀(美國，貝克曼公司)；血小板膜糖蛋白特異性自身抗體采用ELISA酶聯免疫吸附法進行檢測，試劑盒為PAKAUTO血小板自身抗體檢測試劑盒(美國，GIT公司)；血小板抗體效價采用固相凝集法血小板抗體檢測試劑盒(長春，博德生物技術公司)；新生兒通過臨床表現及實驗室檢查進行診斷，對觀察組孕婦血小板抗體情況和新生兒發病情況進行綜合分析。

1.4 診斷標準免疫性血小板減少性紫癜指新生兒出生時黏膜皮膚出現瘀斑、瘀點，或合并有多部位出血，24 h內查血常規PLT<150×109/L，發生嚴重的血小板減少，并排除其他引起血小板減少的原因，輸注血小板后血小板數量不提高[6]。

2 結果

2.1 2組孕婦所產嬰兒的疾病發生率比較觀察組孕婦所產嬰兒新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生率為41.18%(28/68)，對照組孕婦所產嬰兒新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生率為6.67%(4/60)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組孕婦所產嬰兒的疾病發生率比較(例/%)

2.2 觀察組孕婦血小板相關抗體檢測結果在觀察組中，孕早期孕婦血小板膜糖蛋白特異性自身抗體的靈敏度為64.29%(18/28)，低于血小板表面抗體的71.43%(20/28)；而在血小板膜糖蛋白特異性自身抗體的特異性為97.5%(39/40)，明顯高于血小板表面抗體的52.5%(21/40)，見表2。

表2 觀察組孕婦2種血小板抗體檢出情況(例)

2.3 血小板抗體效價水平的預測價值ROC曲線結果顯示，利用抗體效價預測新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生時，AUC為0.813，最佳截斷點為1∶32，診斷準確度較好，表明當受檢者血小板抗體效價為1∶32時具有較高的預測價值，此時靈敏度為72.39%，特異性為82.36%，見圖1。

圖1 血小板抗體效價水平預測新生兒免疫性血小板減少性紫癜發病的ROC曲線

3 討論

在新生兒期，免疫性血小板減少性紫癜是僅次與溶血性貧血后的第二大常見血液病，通常預后不良，病死率高。一項多中心調查研究顯示，在活產新生兒中由免疫性血小板減少性紫癜引起的顱內出血發生率為7.26%，其中53.49%的患兒殘留嚴重的腦部神經后遺癥，34.88%的患兒存活小于4 d，僅11.63%的患兒可以健康存活[7]，而該病的總體致死率高達13%[8]，是圍生期需要重點關注并高度警惕的疾病之一。

新生兒免疫性血小板減少性紫癜與血小板抗體有關，血小板抗體一般由妊娠、輸血等免疫刺激因此誘導產生，與HLA抗原和血小板特異性抗原聯系緊密。輸血后紫癜、血小板輸注無效、免疫性血小板減少性紫癜等疾病均有血小板抗體所致的同種免疫反應有關[9]。國外有報道指出，孕婦不明原因流產或復發性流產的主要原因是母嬰間由血型不匹配[10]。根據發生時間可將其分為早期流產和晚期流產，其中晚期流產一般發生在孕32周左右，此時主要的危險因素是紅細胞血型抗原的不匹配。而血小板抗體由于分子量相對較小，因此可以在妊娠早期即穿透胎盤屏障進入胎兒體內，并破壞其血小板，一般在孕16個月左右就可能導致早期流產[11]。此外，同種免疫反應與妊娠次數密切相關，反復妊娠更有可能誘發血小板抗原對機體的刺激[12]。但是目前國內孕婦產檢是一般不會針對性地對血小板進行相關檢測，即使是有早期流產史的高危群體也沒有針對性的檢查，大部分都是在發生不良后果后才進行血液免疫學檢查以明確診斷。因此，早期篩查、及時干預對于減少圍生期死亡率或不良妊娠結局具有十分重要的意義。本研究結果表明，觀察組孕婦所產嬰兒新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生率為41.18%(28/68)，對照組孕婦所產嬰兒新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生率為6.67%(4/60)，因此應當對于早期流產史明確的孕婦予以早期篩查和診斷。

目前臨床上對血小板抗體進行檢測主要有4種手段，包括酶標法、熒光法、功能性試驗和及固相凝集法[13]。本研究首先孕婦的血小板膜糖蛋白特異性自身抗體和血小板表面抗體進行檢測并分析，結果顯示在觀察組中，孕早期孕婦血小板膜糖蛋白特異性自身抗體的靈敏度為64.29%，特異性為97.5%，血小板表面抗體的靈敏度為71.43%，特異性為52.50%。既往研究顯示血小板膜糖蛋白特異性自身抗體和血小板表面抗體均能夠通過胎盤血液循環進入胎兒體內，不僅會抑制血小板的凝集功能，還能影響血小板的數量，因此對母體的檢測結果與胎兒的患病情況有直接聯系。所以有必要在妊娠期對孕婦進行相關抗體的檢測，明確高危孕婦，及時對胎兒進行干預，避免新生兒發病[14]。

不過，上述兩種方式存在一定局限性，首先由于試劑昂貴，導致成本過高，其次由于操作復雜，檢測效率不高，而固相凝集法操作相對簡便，檢測時間一般小于1 h，并且成本較低，能夠滿足篩查的需求，并且固相凝集法能夠通過將完整血小板與單克隆抗體結合并固定于反應孔中，能夠降低漏檢風險[15]。因此我們進一步采用固相凝集法對受檢者的抗體效價進行檢測并分析其預測效能，結果顯示，利用抗體效價預測新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生時，AUC為0.813，最佳截斷點為1∶32，診斷準確度較好，表明當受檢者血小板抗體效價為1∶32時具有較高的預測價值，此時靈敏度為72.39%，特異性為82.36%。因此，在臨床上，當血小板抗體效價超過1∶32時，就可能意味著新生兒免疫性血小板減少性紫癜風險相對較高，此時有必要進行一定早期干預，包括靜脈注射免疫球蛋白聯合糖皮質激素，從而降低新生兒免疫性血小板減少性紫癜所引發的顱內出血以及其他嚴重并發癥的風險[16]。

本研究仍然存在一定局限性，主要在于納入樣本量較小，且為單中心實驗，可能存在一定偏倚，未來將進一步擴大研究對象數量，并開展多中心研究以獲得更加科學可信的證據。綜上所述，孕早期血小板抗體檢測能夠有效預測新生兒出現免疫性血小板減少性紫癜的風險，采取及時有效的篩查能夠有助于識別高風險人群，必要時盡早采取針對性的干預措施，從而預防新生兒免疫性血小板減少性紫癜的發生，有力保障新生兒健康。