外周血粒細(xì)胞集落刺激因子、腫瘤壞死因子-α水平對(duì)未足月胎膜早破并宮內(nèi)感染的診斷價(jià)值

方 雪，馬萊超，隋紅梅

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，天津300400)

胎膜早破(premature rupture of fetal membranes，PROM)是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一，指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂的情況，臨床通常將<37孕周的PROM稱為未足月(preterm PROM，PPROM)[1]。積極的保胎是PPROM的主要干預(yù)手段，但仍有超過一半的患者在破膜后1周內(nèi)分娩，且可并發(fā)宮內(nèi)感染(13%-60%)，從而增加圍生兒病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此對(duì)PPROM患者發(fā)生宮內(nèi)感染情況及早做出判斷，采取有效的干預(yù)措施，對(duì)于改善圍生結(jié)局有重要意義。粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)主要由炎癥因子及內(nèi)毒素活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其水平的異常升高與機(jī)體的炎癥程度有關(guān)[3-4]。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是一種涉及系統(tǒng)性炎癥的細(xì)胞因子，也是引起急性相反應(yīng)的眾多細(xì)胞因子中的一員，能夠活化單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，是炎癥性感染疾病的常用輔助判斷指標(biāo)[5]。本研究探討外周血G-CSF及TNF-α水平與PPROM并發(fā)宮內(nèi)感染的關(guān)系，為疾病的防治提供參考，以改善PPROM并發(fā)宮內(nèi)感染患者的圍生結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

90例PPROM患者為2018年12月-2020年12月來天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[6]中對(duì)胎膜早破的診斷；胎膜早破發(fā)生至入院時(shí)間<72 h；活產(chǎn)妊娠。排出標(biāo)準(zhǔn)：高齡產(chǎn)婦；伴有機(jī)體重要器官功能障礙及惡性腫瘤者；先天性子宮畸形。將PPROM患者作為研究組，年齡21-34歲，平均(27.56±3.45)歲；孕周29-37周，平均孕周(33.45±3.21)周；其中初產(chǎn)58例，經(jīng)產(chǎn)32例。另從同期按時(shí)來院產(chǎn)檢的正常健康孕婦中選取90例為對(duì)照組，年齡22-34歲，平均(27.40±3.20)歲；孕周28-37周，平均孕周(33.60±3.01)周；其中初產(chǎn)53例，經(jīng)產(chǎn)37例。2組研究對(duì)象的年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在實(shí)施前已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且受試者均簽署知情同意書。

1.2 外周血G-CSF和TNF-α水平檢測(cè)入院后進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，抽取肘部靜脈血6 ml，3 000 r/min速度離心15 min，離心半徑12 cm，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法檢測(cè)G-CSF水平，放射免疫分析法檢測(cè)TNF-α水平，試劑盒購(gòu)于上海碧云天生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書實(shí)施各項(xiàng)操作步驟。

1.3 患者宮內(nèi)感染診斷參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中對(duì)絨毛膜羊膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：外陰常規(guī)消毒后，以窺陰器擴(kuò)張，使用一次性無菌注射器抽取羊水約5 ml進(jìn)行病理學(xué)診斷，高倍鏡下觀察，其中中性粒細(xì)胞>5個(gè)/高倍鏡視野即可診斷為絨毛膜羊膜炎(宮內(nèi)感染)。

1.4 資料收集根據(jù)研究組患者是否發(fā)生宮內(nèi)感染，分為感染組與未感染組，統(tǒng)計(jì)患者的一般臨床資料，除G-CSF和TNF-α水平外，包括年齡、BMI、孕周、產(chǎn)次、流產(chǎn)/引產(chǎn)史、是否單胎、破膜后陰道鏡檢查次數(shù)、羊水過少、生殖道感染、妊娠期糖尿病、妊娠合并貧血、胎位異常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組患者外周血G-CSF和TNF-α水平

研究組的外周血G-CSF、TNF-α水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者外周血G-CSF和TNF-α水平(n=90,ng/L)

2.2 感染組與未感染組患者的臨床資料

PPROM患者中有43例發(fā)生宮內(nèi)感染。感染組非單胎、羊水過少、生殖道感染占比及外周血G-CSF和TNF-α水平均高于未感染組(P<0.05)。2組患者年齡、BMI、孕周、產(chǎn)次、流產(chǎn)/引產(chǎn)史、妊娠期合并糖尿病、妊娠合并貧血、破膜后陰道鏡檢查次數(shù)、胎位異常、WBC和CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 感染組與未感染組患者的一般臨床資料

2.3 Logistic回歸分析影響PPROM患者并宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素

將感染組與未感染組患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，包括單胎、羊水過少、生殖道感染、G-CSF、TNF-α，是否發(fā)生宮內(nèi)感染為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：羊水過少、生殖道感染、外周血G-CSF和TNF-α水平均是影響PPROM患者的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析影響PPROM患者的危險(xiǎn)因素

2.4 外周血G-CSF、TNF-α水平對(duì)PPROM合并宮內(nèi)感染的診斷價(jià)值

G-CSF與TNF-α分別以71.516 ng/L、763.65 ng/L為最佳截?cái)帱c(diǎn)，診斷PPROM合并宮內(nèi)感染的AUC為0.799(95% CI：0.758-0.906)、0.736(95% CI：0.633-0.824)、約登指數(shù)分別為0.500、0.462，二者聯(lián)合(即兩種方式均為陽(yáng)性結(jié)果則判定為陽(yáng)性結(jié)果)的AUC與約登指數(shù)分別為0.862(95% CI：0.773-0.926)和0.552,見表4。

表4 外周血G-CSF和TNF-α對(duì)PPROM合并宮內(nèi)感染的診斷價(jià)值

圖1 外周血G-CSF和TNF-α水平診斷PPROM并發(fā)宮內(nèi)感染的ROC曲線

3 討論

PPROM在發(fā)生后細(xì)菌可逆行進(jìn)入羊膜腔，造成急性絨毛膜炎，即宮內(nèi)感染，且受胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、羊水流出量少或破口小等因素影響，部分患者可無明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致治療延遲，增加患者凝血機(jī)制改變風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒感染等不良妊娠結(jié)局[8-9]。既往臨床對(duì)于宮內(nèi)感染的判斷主要是根據(jù)胎盤組織細(xì)菌培養(yǎng)及病理診斷，因診斷周期長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)條件要求高等缺陷無法快速作出判斷[10]。因此尋找更加安全、方便、靈敏的外周血相關(guān)指標(biāo)及早對(duì)PPROM后的宮內(nèi)感染做出診斷具有重要意義。

本研究結(jié)果中與對(duì)照組正常孕婦比較，研究組的外周血G-CSF、TNF-α水平更高，說明G-CSF、TNF-α水平與PPROM的發(fā)生有關(guān)。G-CSF是具有多種生物作用的因子，有調(diào)節(jié)粒系組細(xì)胞增值、分化和成熟，以及維持血液循環(huán)中白細(xì)胞數(shù)量的作用，且與胎盤細(xì)胞的生長(zhǎng)有關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，妊娠期早孕期和分娩時(shí)，絨毛膜絨毛和母體的蛻膜組織可分泌G-CSF，但其早孕期水平更高，而PPROM患者以孕中后期為主，提示PPROM者水平異常。TNF-α作為機(jī)體重要的炎癥因子，在機(jī)體炎性疾病發(fā)生發(fā)展的過程中有重要的參與和介導(dǎo)作用，能被絨毛膜細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放，參與機(jī)體的液體循環(huán)，其表達(dá)的升高能抑制膠原合成，促進(jìn)胎膜細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致PPROM的發(fā)生，因此，TNF-α可作為PPROM發(fā)生的生物學(xué)標(biāo)志物[13-14]。PPROM的發(fā)生不僅與機(jī)械性刺激、創(chuàng)傷、胎膜發(fā)育障礙等因素有關(guān)，亦與感染互為因果，因此存在G-CSF、TNF-α水平升高的情況。

本研究對(duì)PPROM患者宮內(nèi)感染組與未感染組的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)二組在非單胎、生殖道感染、羊水過少、外周血G-CSF、TNF-α水平方面存在差異，進(jìn)一步實(shí)施Logistic回歸分析結(jié)果顯示羊水過少、生殖道感染、外周血G-CSF、TNF-α水平均是影響PPROM患者宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。機(jī)體在受到內(nèi)毒素、抗原及炎癥等刺激下，可刺激G-CSF與TNF-α的生成，增強(qiáng)外周血液循環(huán)中粒細(xì)胞的數(shù)量，而感染與PPROM的發(fā)生可相互促進(jìn)，因此G-CSF與TNF-α水平的升高可影響宮內(nèi)感染的發(fā)生，能夠作為宮內(nèi)感染的參考標(biāo)記物[15]。王杰等[16]研究結(jié)果顯示：非單胎、破膜孕周及破膜后陰道鏡檢查次數(shù)亦與PPROM并宮內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)，與本研究結(jié)果存在差異，分析原因可能為本研究選取病例非單胎較少，且嚴(yán)格控制不必要的陰道鏡檢查次。此外本研究中以ROC曲線評(píng)價(jià)外周血G-CSF與TNF-α水平對(duì)PPROM并宮內(nèi)感染發(fā)生的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示二者分別以71.516 ng/L、763.65 ng/L為最佳截?cái)帱c(diǎn)，其診斷宮內(nèi)感染的AUC為0.799、0.736，約登指數(shù)為0.500、0.462，而聯(lián)合的AUC與約登指數(shù)分別為0.862和0.552，說明二者均對(duì)PPROM并宮內(nèi)感染發(fā)生有一定的診斷價(jià)值，而聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值更好。

綜上所述，PPROM患者外周血G-CSF和TNF-α水平異常升高，且是影響宮內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)可作為診斷PPROM并宮內(nèi)感染發(fā)生的標(biāo)記物。