原發(fā)性乳腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)1例

董春慧，滕登科，隋國(guó)慶，王琦美慧，董 鵬，王 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女性，49歲，于1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物，近日自覺(jué)增大來(lái)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院就診，既往無(wú)乳腺癌及淋巴瘤病史，門(mén)診以乳腺腫物收入院。查體：視診兩側(cè)乳房、大小形態(tài)對(duì)稱(chēng)，局部無(wú)紅腫熱痛，無(wú)乳頭內(nèi)陷、溢液，無(wú)皮膚局部凹陷、水腫；觸診：左乳9點(diǎn)鐘方向可觸及一腫物，蠶豆大小，無(wú)壓痛、活動(dòng)性較差、質(zhì)硬。按壓乳頭及乳暈無(wú)液體流出。觸診腋窩及鎖骨上下窩淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。血常規(guī)：紅細(xì)胞，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常。凝血常規(guī)：纖維蛋白原定量：4.31 g/L。

常規(guī)超聲檢查：左側(cè)乳腺9點(diǎn)鐘方向距離乳頭約1.3 cm處可見(jiàn)一低回聲腫物，大小2.21 cm×1.60 cm×1.90 cm，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，縱橫比<1，后方無(wú)衰減。彩色多普勒超聲(CDFI)：腫物內(nèi)可見(jiàn)多支條狀彩色血流信號(hào)，收縮期的最大流速為13.43 cm/s,RI為0.75。右側(cè)乳腺未見(jiàn)異常。雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)，見(jiàn)圖1。

圖1 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤患者超聲與彩色多普勒血流成像圖。圖 a 超聲示低回聲腫物，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，縱橫比<1，后方無(wú)衰減；圖 b 彩色多普勒血流成像示腫物內(nèi)可見(jiàn)多支條狀彩色血流信號(hào)。

超聲造影：經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注入超聲造影劑(perfluorobutane,GE,Oslo,Norway)1 ml，10 s造影劑開(kāi)始灌注增強(qiáng)，增強(qiáng)早期：造影劑從周邊向中心填充，呈現(xiàn)彌漫性的高增強(qiáng)，形似“雪花樣”表現(xiàn)，快于周?chē)橄賹?shí)質(zhì)，27 s達(dá)到高峰，峰值36 dB。增強(qiáng)晚期：造影劑廓清明顯慢于周?chē)橄賹?shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)慢退”表現(xiàn)。病灶呈現(xiàn)均勻向心性增強(qiáng)，超聲增強(qiáng)后病灶邊界清晰，見(jiàn)圖2、3。

圖2 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤患者超聲造影圖像。圖a示造影劑剛開(kāi)始進(jìn)入病灶，可見(jiàn)周邊開(kāi)始增強(qiáng)。圖b示增強(qiáng)早期造影劑向心性進(jìn)入病灶內(nèi)部。圖c示病灶增強(qiáng)達(dá)到峰值時(shí)，內(nèi)部呈彌漫亮點(diǎn)樣分布，似“雪花樣”表現(xiàn)。圖d示增強(qiáng)晚期造影劑逐漸消退。

圖3 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞淋巴瘤患者超聲造影及時(shí)間-強(qiáng)度曲線。

PET-CT檢查：雙側(cè)乳腺增生，左側(cè)乳腺內(nèi)上象限可見(jiàn)高代謝灶，考慮淋巴瘤浸潤(rùn)。其余部位未見(jiàn)異常代謝區(qū)域，見(jiàn)圖4。

圖4 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞淋巴瘤患者PET-CT圖像。

超聲引導(dǎo)下對(duì)腫物行粗針穿刺活檢：結(jié)合病理學(xué)結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查以及Fish熒光檢測(cè)診斷結(jié)果為非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心來(lái)源亞型。免疫組化：CK(-)，Vim(部分+)，S-100(-)，LCA(+)，Ki67(80%+)，CD3(-),CD20(+),PAX-5(+)，C-myc(50%+)，SOX11(-),Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD23(-),CD5(-)，EBER(-),P53(20%+)，CyclinD1(-)，Mum-1(灶狀+)。Fish熒光檢測(cè)：MYC、BCL2、TP53(-)、BCL6基因未發(fā)生斷裂重排，BCL6基因3個(gè)拷貝的細(xì)胞比例26.5%，見(jiàn)圖5、6。

圖5 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞淋巴瘤患者行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢超聲圖像

圖6 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞淋巴瘤患者病理檢查呈彌漫性增生，考慮淋巴瘤(HE 染色 ×40)。

本病例患者臨床上最終選取了R-CHOP化療方案(R:利妥昔單抗,C:環(huán)磷酰胺,H:表柔比星,O:長(zhǎng)春地辛,P:醋酸潑尼松),共進(jìn)行了6次化療。本病例患者化療后進(jìn)行了PET-CT復(fù)查，結(jié)果顯示原發(fā)病灶完全消失，全身其余部位未見(jiàn)異常高代謝區(qū)域。見(jiàn)圖7。

圖7 原發(fā)性乳腺?gòu)浡源?B 細(xì)胞淋巴瘤患者PET-CT復(fù)查圖像。

2 討論

淋巴瘤(Lymphoma)可發(fā)生在全身的任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最常累及的部位[1-2]。原發(fā)性乳腺淋巴瘤(PBL)是一種極為罕見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，占乳腺惡性腫瘤的0.04%-0.5%，非霍奇金淋巴瘤的1%，其中以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見(jiàn)[3]。原發(fā)性乳腺淋巴瘤1972年由Wiseman和Liao提出，1990年Huge修訂了PBL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，目前有以下條件:①有足夠的病變組織提供檢查。②腫瘤內(nèi)有乳腺組織或腫瘤臨近乳腺組織。③處同側(cè)腋下淋巴結(jié)外、受累外，沒(méi)有其他淋巴結(jié)病變。④無(wú)其他器官或組織的淋巴瘤病史。由于疾病預(yù)后較差，容易誤診為乳腺癌，因此早期診斷對(duì)該疾病患者治療方式的選擇有著重要的意義。

超聲是乳腺常用的影像學(xué)診斷技術(shù)，但是常規(guī)超聲的其敏感性和特異性較低[6]。為了進(jìn)一步鑒別乳腺良惡性病變，評(píng)估病灶對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)程度。近年來(lái)，隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，給患者提供了新的選擇。與增強(qiáng)MRI相比，超聲造影是一種純血池的顯像技術(shù)，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性好、安全無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)[7]。

目前，PBL超聲造影表現(xiàn)的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少，本病例報(bào)道了1例原發(fā)性乳腺淋巴瘤的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，為后續(xù)病例提供參考。PBL的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多與其組織學(xué)構(gòu)成、分化程度有關(guān)。常規(guī)超聲多呈現(xiàn)縱橫比<1，內(nèi)部無(wú)鈣化的表現(xiàn)，有時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后方回聲增強(qiáng)或無(wú)變化，CDFI多顯示病灶內(nèi)部血流信號(hào)豐富，多為高阻型動(dòng)脈血流[8-9]。本病例的病灶內(nèi)部未見(jiàn)絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其余常規(guī)超聲表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而超聲造影呈現(xiàn)特殊的彌漫性高增強(qiáng)，形似“雪花狀”表現(xiàn)，超聲增強(qiáng)后病灶邊界較清。我們預(yù)測(cè)呈現(xiàn)這種特異性的造影表現(xiàn)可能的原因是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的瘤細(xì)胞較單一，大小較一致，多呈彌漫分布，缺乏聚集成巢的傾向[10]。目前有關(guān)超聲造影診斷PBL的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn)。

PBL在臨床上十分罕見(jiàn)，常被誤診為乳腺癌,應(yīng)注意與其鑒別：與乳腺淋巴瘤相比較，乳腺癌的常規(guī)超聲多表現(xiàn)為縱橫比>1，內(nèi)部常伴微鈣化，后方回聲衰減，且超聲造影多表現(xiàn)為“蟹足樣”的穿支血流，內(nèi)部血流雜亂不均勻，造影后病灶范圍增大[11]，這與乳腺癌的的實(shí)質(zhì)多向周?chē)M織浸潤(rùn)并伴有間質(zhì)的增生，且腫瘤間質(zhì)膠原成分較多，排列紊亂，內(nèi)部微血管多分布不均勻有關(guān)[12]。

PBL的最終確診依靠病理及免疫組化檢查[13]。對(duì)于擬診斷為乳腺癌的患者，可通過(guò)常規(guī)超聲及超聲造影的方法行進(jìn)一步鑒別。當(dāng)病灶呈現(xiàn)縱橫比<1，內(nèi)部無(wú)鈣化，后方回聲增強(qiáng)或無(wú)變化，CDFI顯示病灶內(nèi)部血流信號(hào)豐富。超聲造影呈現(xiàn)均勻向心性的“雪花狀”高增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界清晰的特征時(shí)，須警惕可能為PBL。此時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢獲取病理組織，結(jié)合免疫組化的結(jié)果來(lái)進(jìn)行最終確診，這對(duì)PBL的診斷以及治療方式的選擇有重要的意義。PBL的治療方式主要以化療為主。手術(shù)對(duì)于PBL治療仍有爭(zhēng)議，有數(shù)據(jù)表明，手術(shù)切除會(huì)導(dǎo)致較差的局部控制。化療是是治療的關(guān)鍵組成部分，含蒽環(huán)類(lèi)藥物化療后同側(cè)乳腺照射是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[14]。

目前。PBL仍是一種很難的診斷的疾病，超聲檢查能確定腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)和鄰近組織的關(guān)系，超聲造影還可提供腫瘤的血供情況及增強(qiáng)模式，如果能夠?qū)BL的聲像圖特征及造影強(qiáng)化模式進(jìn)行歸納總結(jié)，將有助于早期的診斷，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床的治療及預(yù)后。