反射式共聚焦顯微鏡在斑塊型銀屑病鑒別診斷中的研究進展

賀思敏，叢憲玲

(吉林大學中日聯誼醫院 皮膚科，吉林 長春130033)

斑塊型銀屑病是一種免疫介導的慢性炎癥性皮膚病，占所有銀屑病類型的80%以上，以隆起性于皮膚境界清楚的紅斑、鱗屑及瘙癢為主要臨床表現，其病因及發病機制目前尚不完全清楚[1]。斑塊型銀屑病的診斷常基于其臨床特征和皮膚鏡檢查，但組織學檢查仍然是其診斷的金標準[2]。組織學檢查是有創性檢查可伴隨感染或瘢痕等并發癥，患者接受度差，且僅可提供一個特定區域的信息，及切除時組織的狀態[3]。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)檢查是一種無創性技術，其細胞水平分辨率接近常規組織病理學[4]，可提供實時的細胞和組織結構圖像[5]，成像深度可從皮膚表面到真皮乳頭層[6]。RCM因其使用便捷、無創及接近組織學辨率的優勢，目前已被用于皮膚腫瘤、色素性和炎癥性皮膚病的診斷、鑒別診斷和臨床監測[5-7]，本文主要就目前RCM在斑塊型銀屑病診斷及鑒別診斷中的研究進展綜述如下。

1 RCM在斑塊型銀屑病診斷中的作用

1.1 斑塊型銀屑病的基本組織病理學特征

表皮角化過度伴融合性角化不全，角化不全區可見Munro微膿腫。顆粒層明顯減少或缺失，棘層增厚，表皮突整齊向下方延伸，真皮乳頭上方棘層變薄，真皮乳頭數量增加且乳頭內毛細血管數量增多、擴張充血、迂曲延伸，周圍可見淋巴細胞，中性粒細胞浸潤[8]。

1.2 斑塊型銀屑病的RCM診斷特征

既往大量研究已表明RCM成像可以實時呈現斑塊型銀屑病的關鍵微觀特征，且這些RCM特征與其組織病理學特征具有良好的相關性[9-12]。斑塊型銀屑病皮損的主要RCM特征表現為[13-15]：(1)角化過度對應伴有角質形成細胞分離的無定形明亮結構；(2)角化不全對應角質層中觀察到的明亮的多邊形結構；(3)Munro微膿腫位于角化不全下方，對應為表皮層內深色、圓形、輪廓清晰的區域，其中含有與壞死物質和白細胞相對應的明亮顆粒；(4)微膿腫下方棘層變薄，真皮乳頭向上延伸，表皮突長度增加；(5)真皮乳頭表現為圓形低屈光區，內含彎曲和擴張的暗小管結構即毛細血管，內循環有明亮顆粒；(6)棘層增厚、海綿狀水腫則表現為蜂窩狀結構的較暗區域；(7)海綿狀水腫中可見小的圓形或多邊形的明亮顆粒對應炎細胞浸潤。其中，角化不全、棘層增厚、顆粒層減少或缺失及真皮乳頭增多且伴其內毛細血管擴張充血具有較高的診斷特異性，而Munro微膿腫僅可在銀屑病中檢測到，其診斷特異性和陽性預測值為100%，高度提示正確診斷[16]。

此外，在銀屑病斑塊中，表皮-真皮交界水平的真皮乳頭環部分消失，RCM圖像表現為真皮乳頭周圍沒有明亮的基底細胞環，而基底細胞亮度降低可能是由于表皮過度增生和基底部黑素細胞向上擴散，導致基底層中的黑色素減少所致，真皮乳頭環缺失也可被視為斑塊型銀屑病的RCM特征[17]。近來還有研究表明，RCM顯示了顆粒層存在，在皮損處，顆粒層呈均勻的暗區，而在未受累的皮膚中則呈明亮結構，顆粒層的亮度未來可能也可視為斑塊型銀屑病RCM診斷的一個新特征[11]。

2 RCM在斑塊型銀屑病與臨床常見皮膚病鑒別診斷中的作用

斑塊型銀屑病屬于紅斑鱗屑性疾病，在診斷過程中，就臨床表現來看可能與扁平苔蘚、脂溢性皮炎、盤狀紅斑狼瘡、毛紅糠疹等疾病相混淆。近年來RCM已應用于這類皮膚病的檢測，既往研究表明了RCM成像在無創條件下可實時提供與該類皮膚病的組織病理學高度一致的特征性圖像，有助于在臨床上對斑塊型銀屑病進行鑒別診斷。

2.1 斑塊型銀屑病與扁平苔蘚的RCM特征鑒別

扁平苔蘚是一種病因復雜的亞急性或慢性炎癥性皮膚病，可累及皮膚、粘膜、毛囊和甲，好發于四肢，典型皮損為境界清楚的紫紅色或紫藍色多角形扁平丘疹，其上常見白色網狀條紋(Wickham紋)。扁平苔蘚的RCM特征可表現為[18]：顆粒層增厚(大的多邊形結構，具有明顯的粒狀細胞質)、表皮紊亂、海綿狀水腫、表皮和真皮炎細胞浸潤、角質形成細胞壞死、界面皮炎、真皮上部噬黑細胞(飽滿明亮的橢圓形至星狀細胞密集浸潤)和真皮血管擴張。其中最典型的RCM特征為界面皮炎(即真皮-表皮交界處真皮乳頭環幾乎完全消失，伴大量炎細胞浸潤，呈片狀結構)，該特征具有較高的特異性，可與斑塊狀銀屑病進行鑒別。

2.2 斑塊型銀屑病與玫瑰糠疹的RCM特征鑒別

玫瑰糠疹是一種病因不明的急性炎癥性自限性皮膚病，好發于軀干及四肢近端，對稱分布，皮損表現為上覆糠狀鱗屑的玫紅色斑疹，其長軸與皮紋一致。玫瑰糠疹的RCM表現呈非特異性炎癥性改變[19]：局灶性角化不全、棘層增厚、輕度海綿樣水腫、輕度炎性細胞浸潤、毛細血管輕度擴張。相對于斑塊狀銀屑病顯著增多伴迂曲延伸、擴張的血管而言玫瑰糠疹的RCM則表現為毛細血管輕度擴張且無扭曲性。

2.3 斑塊型銀屑病與接觸性皮炎RCM特征鑒別

2.3.1斑塊型銀屑病與刺激性接觸性皮炎的RCM特征鑒別 刺激性接觸性皮炎通常由接觸具有刺激性或毒性的物質引起，造成皮膚屏障破壞引起皮膚黏膜組織損傷，輕者表現為為紅斑、輕度水腫或針尖大小密集性丘疹，重者紅斑水腫明顯，其上可見多發性丘疹、水皰或大皰、糜爛滲出或結痂，自覺瘙癢。其RCM表現如下[20]：角質層破壞，角化不全，早期即出現明顯的海綿狀水腫和顆粒層、棘層炎細胞浸潤。刺激性皮炎最具特征的RCM表現為表皮淺表變化，即角質層破壞(可見清晰分離的單個角質細胞)和明顯角化不全(明亮橢圓形結構，細胞核位于角化細胞中央清晰可見)，易與斑塊型銀屑病鑒別。

2.3.2斑塊型銀屑病與變應性接觸性皮炎的RCM特征鑒別 變應性接觸性皮炎是接觸變應原后引起的T細胞介導的IV型遲發性變態反應，臨床表現同上。其RCM表現如下[21]：角質層破壞，角化不全，顆粒層和棘層海綿狀水腫(即界限不清、相對較暗的表皮區域，細胞間隙明顯增大)伴炎細胞浸潤(朗格漢斯細胞)，表皮內水泡形成，真皮上部毛細血管擴張。Astner等人[22]對16名接觸性皮炎的患者的RCM分析表明，顆粒層和棘層海綿狀水腫伴炎細胞浸潤和表皮內水皰形成是變應性接觸性皮炎較為特異的RCM特征，易與斑塊型銀屑病鑒別。

2.4 斑塊型銀屑病與盤狀紅斑狼瘡的RCM特征鑒別

盤狀紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，好發于頭面部、耳部及口唇。典型表現為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊，上覆黏著性鱗屑，剝離后可見毛囊角栓。其RCM主要表現如下[23-25]：濾泡角化過度(無定型高亮度區)、海綿狀水腫、界面皮炎、顆粒層和棘層增厚、真皮乳頭環部分消失、真皮上部出現噬黑素細胞(多角形、明亮的圓形結構，是基底層損傷的表現)，真皮乳頭內毛細血管擴張伴血管周圍炎性細胞浸潤，彌漫性真皮纖維化(晚期出現的真皮白色無結構區)。該病屬于界面皮炎的一種，結合界面皮炎、表皮紊亂、毛細血管擴張伴炎細胞浸潤的RCM特征[25]，不難與斑塊狀銀屑病鑒別。

2.5 斑塊型銀屑病與脂溢性皮炎RCM特征鑒別

脂溢性皮炎是發生在頭面、胸背等皮脂溢出部位的一種紅斑性皮疹，有油膩性鱗屑，可伴不同程度瘙癢。RCM表現如下[24]：角質層增厚，真皮上部海綿狀水腫伴輕度炎細胞浸潤，真皮毛細血管擴張且呈水平分布。Agozzino等人[26]對19名脂溢性皮炎患者和40名斑塊型銀屑病患者的RCM觀察發現，脂溢性皮炎與斑塊型銀屑病的RCM鑒別點在于：脂溢性皮炎真皮上部擴張的血管位于水平方向，而斑塊型銀屑病真皮乳頭中擴張的血管呈垂直方向。此外，脂溢性皮炎在RCM檢測中還可見毛囊螨及梭狀芽胞桿菌。

2.6 斑塊型銀屑病與毛發紅糠疹RCM特征鑒別

毛發紅糠疹是一種罕見的慢性炎癥性皮膚病，病因不明，特征性損害為皮膚鱗屑性紅斑，后出現成群毛囊性小丘疹，丘疹融合酷似銀屑病樣斑片，常伴有掌跖角化。其RCM主要特征如下[27]：擴張的毛囊口周圍可見不規則亮度的角化不全和毛囊角栓，角質層水平和垂直面上交替出現正角化(有明亮邊緣和黑暗中心的細胞)和角化不全(多邊形明亮有核細胞)其間無炎細胞浸潤，真皮乳頭數量減少、形狀不規則伴毛細血管擴張，真皮乳頭環消失。毛發紅糠疹與斑塊型銀屑病憑借角質層水平和垂直面上交替出現正角化和角化不全、炎細胞浸潤缺乏及真皮乳頭數量及形態異常即可鑒別。

3 RCM在斑塊型銀屑病皮損演變及發病機制探究中的意義

在臨床上，區分穩定型和不穩定型斑塊型銀屑病對于獲得銀屑病病程信息和選擇相應的治療策略非常重要。用RCM對斑塊型銀屑病皮損的評估發現，穩定型和不穩定型銀屑病之間存在非常顯著的差異。RCM顯示不穩定斑塊內有大量炎性細胞浸潤，Munro微膿腫形成，真皮乳頭環減少或消失及真皮乳頭增多增大伴內部毛細血管擴張充血、迂曲。其中炎細胞的數量是不穩定型銀屑病的最佳預測指標[28]。此外，用RCM對斑塊型銀屑病皮損中心和邊緣進行成像的結果表明，與病變中心相比，邊緣的活動性更強[29]。

近年來，隨著對于銀屑病發病機制的深入研究，多形中性粒細胞(PMN)被認為在銀屑病的發病機制中起著重要作用，Van de Kerkhof等人[30]的研究表明PMN的存在與銀屑病皮損擴大和早期病變相關。Griffin等人[31]報告了PMN的存在與銀屑病活動性進展有關，而PMN的缺失更多與疾病慢性病程有關。

PMN在角質層中聚集形成Munro的微膿腫是斑塊型銀屑病的一個典型的特征，但體內中性粒細胞滲出和遷移的過程尚不完全清楚。Wolberink等人[32]通過RCM對斑塊型銀屑病變中中性粒細胞遷移的動力學的評估揭示了該過程。在該研究中RCM精確地展示了PMN的外滲、表皮遷移、角質層Munro微膿腫形成和膿腫變性，且發現該過程呈周期性變化，時間間隔為5-7天。在毛細血管血流量增加的初始階段后，密集的圓形至橢圓形明亮的PMN滾動并粘附在毛細血管內皮細胞上，在細胞因子、趨化因子的作用下開始向毛細血管壁外進行外滲；外滲后約24小時，PMN逐漸向角質層遷移并在角質層內積聚，形成Munro微膿腫(即在角質層水平聚集的大的、多態的、非常明亮的細胞組成的聚合體)；Munro微膿腫在形成約24小時后開始退化，PMN亮度逐漸降低，細胞輪廓越來越模糊，形成均勻的灰色區域；約24小時后，出現一個黑暗區域，僅有少量散在的亮度較低的圓形PMN，表明膿腫進一步變性。RCM完整且清晰的監測到上述動態過程，目前為止，沒有其他無創技術能夠監測到這種炎癥浸潤過程，這可能為銀屑病的發病機制和病理生理過程提供了新的見解。