婦幼醫療機構藥物警戒體系的運行模式與實踐*

江永賢，李 根△，陳文文，葉 曦，王 飛

（1.四川省婦幼保健院，四川 成都 610041； 2.電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院?成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 611731； 3.四川省成都市藥品檢驗研究所，四川 成都 610095）

2002年，世界衛生組織（WHO）將藥物警戒定義為，發現、評價、認識和預防藥品不良反應（ADR）或其他任何與藥物相關問題的科學研究和活動［1］。藥物警戒較傳統的藥品不良反應監測范圍更廣［2?3］，旨在通過風險管理的方法和理念，對藥品的全生命周期進行監管，保證患者的用藥安全。2019年頒布的《藥品管理法》和2021年頒布的《藥物警戒質量管理規范》均要求建立健全藥物警戒制度，加大用藥安全監管。醫療機構作為藥物警戒工作的主體之一應堅決執行。婦女兒童作為用藥的特殊群體，用藥安全尤為重要。成都市婦女兒童中心醫院（以下簡稱中心醫院）探索和構建婦幼醫療機構的藥物警戒體系，同時嘗試將從事ADR 監管的人員轉變為全職的用藥安全主管（MSO），通過結合質控管理方法，從藥品角度、用藥行為、安全意識3個維度開展工作，通過3 個等級的干預來實行日常監管，現總結該院婦幼藥物警戒體系構建的工作經驗，以供參考。

1 工作構架與內容框架

1.1 機構及人員架構

中心醫院藥學部成立藥物警戒信息辦公室（以下簡稱辦公室），辦公室成員包括1 名專職MSO 和4 名專職警戒藥師。負責全院的藥物警戒工作，辦公室的工作由該院藥事管理委員會下設的ADR 小組負責監管和協調，藥學部主任對該辦公室進行直接管理。

1.2 工作內容框架

辦公室工作參考《美國用藥安全總監手冊》［4］并結合中心醫院藥學部實際情況開展工作，工作內容主要包括藥品角度、用藥行為、安全意識3大板塊，其框架詳見圖1。

圖1 成都市婦女兒童中心醫院藥物警戒信息辦公室工作內容Fig.1 Work contents of Pharmacovigilance Information Office of the Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital

2 工作模式

2.1 崗位設立及工作職責

MSO：美國的醫療機構招聘該崗位人員時會提出許多附加要求［5］，但由于人員等各種條件的限制，我國的婦幼醫療機構多選擇藥學部內部實現崗位轉變的形式，有利于MSO 崗位的設立。中心醫院的MSO 由ADR專員崗位轉變而來，有利于在ADR/ 藥品不良事件（ADE）的基礎上發現用藥風險。其工作職責是制訂年度用藥安全計劃，多維度拓寬對特殊人群安全用藥的監管與服務，制訂相應的日常藥物警戒措施和風險控制策略，減少ADE發生［6］。

警戒藥師：這是區別于臨床藥師的全新的崗位。警戒藥師是風險干預的執行者，其在MSO 的帶領和負責下，按既定工作流程和模式開展用藥安全監管活動，該崗位的設立也是保障患者用藥安全的有效措施之一［7］。警戒藥師從日常工作中挖掘ADE 風險點，并進行風險評估及確認，并根據中心醫院指定的藥物警戒風險干預模式，執行不同級別的干預。

2.2 風險管理的流程和干預模式

流程：辦公室的工作模式為風險隱患預警、實時監控及風險改進，并對全院的用藥風險點進行梳理和日常監管，并按圖2進行風險管理。一旦發現風險，MSO會組織科主任、警戒藥師和質控藥師使用風險數值（RPN）法進行風險評估［8］。RPN=S×O×D，其中S 為嚴重度，O 為風險發生頻率，D 為風險是否能被發現的可偵測度，均計1～10分，風險數值越大越要進行風險干預。并采用魚骨圖和柏拉圖分析導致風險的原因并選擇風險干預策略，通過不同的干預措施進行風險管理，最后確認管理效果并持續追蹤。

干預模式：根據RPN 和實際情況決定。RPN ≤100時，進行Ⅲ級干預；100 ＜RPN ≤150 時，進行Ⅱ級干預；RPN ＞150，或RPN ≤150但S值較高時，進行Ⅰ級干預。Ⅲ級干預為文件干預，如發布藥物警訊、文件來督促改進；Ⅱ級干預是通過制訂標準化流程，開展講座、宣教形式干預或提醒謹慎使用某種藥品；Ⅰ級干預為最重要的干預方式，是使用質控方法進行用藥干預，利用信息化手段進行流程改進或藥品清退。

3 工作實踐

3.1 藥品角度

3.1.1 藥品遴選安全性評估

包括新進院藥品的安全性評估、藥品目錄更新安全性評價及在院藥品信息變更備案，主要圍繞藥品有效性、特殊人群的安全性、穩定性、經濟性來開展首營和藥品目錄變更安全性審核工作，審核不通過的藥物執行Ⅰ級干預，進行藥品淘汰；對于正式進院的藥品進行Ⅱ級干預（此處為對藥學部的所有部門進行培訓）及Ⅲ級干預（此處為通過醫院內網、處方集等形式發布新藥警訊）。用藥風險管理流程見圖2。

圖2 用藥風險管理流程Fig.2 Flow chart of medication risk management

3.1.2 藥品質量監管

藥品質量缺陷管理：主要針對患者投訴及使用過程中導致ADE 并發現疑似質量問題的藥品首先及時停用，根據調查情況將該藥品清退或更換批次，所有質量風險信號排除后，將調查情況反饋給相應部門，多角度消除藥品安全隱患。2019 年至2020 年針對藥品質量問題采取Ⅲ級干預89 次，主要涉及漏液、粉針劑溶解變色、片劑變色、膠囊融化、空盒等問題；Ⅱ級干預1 次，為藥品說明書變更后限制新生兒科使用的處理；Ⅰ級干預3 次，其中對于多個膠塞脫屑的案例直接將該品種淘汰，對于夾雜毛發、不溶物的案例則予更換批次處理。

全院藥品養護管理：即每月對全院進行藥品質控檢查后將檢查結果以簡報形式發至內網和護理部進行反饋。采取Ⅱ級干預23次，為針對冷鏈藥品脫離冷鏈后保存時間、遮光避光藥品的匯總和宣教；Ⅰ級干預1次，為針對查房中自制制劑的效期風險管理，MSO 組織進行效期管理的根因分析（RCA），排出了相關隱患，通過RCA 完善了自制制劑的效期管理、召回制度和藥學部質量管理工作制度。

3.2 用藥行為

3.2.1 用藥錯誤調查管理

對于用藥錯誤（ME）的管理，藥物警戒主要依托ADR/ ADE 上報系統。參照美國用藥安全規范研究所（ISMP）醫院用藥安全自我評估標準［9］，辦公室每季度通過對本單位報告及藥品質控檢查發現的潛在風險、或已發生的ME 進行分析評估，不斷建立和改進工作體系和流程，以減少安全風險，并通過檢索文獻對其他醫療機構發生的ME 進行討論，評價本機構是否可能發生類似錯誤并有針對性地進行改進。如對于婦科蛇毒類血凝酶所致血栓［10］及兒童自行更改自帶藥品使用劑量所致低血糖［11］，均根據藥物警戒工作模式和思路進行干預和改進，并已將干預思路和過程撰寫文章并發表，有利于其他醫療機構借鑒參考，以減少ME 導致的風險。

3.2.2 ADR 管理

除月度、季度對ADR 報表的總結和分析外，對于本院發生的新的嚴重ADR［12?13］，應匯總［14］并及時公告，并對多次引發嚴重ADR 的藥品進行Ⅰ級干預，積極開展病區嚴重ADR 討論，及通過醫囑系統信息提示的方式警示醫務人員在使用該藥品時應注意觀察，一旦發生ADR應及時救治。

3.2.3 治療藥物監測（TDM）及個體化用藥方案制訂

TDM 通過樣本檢測，為患者制訂個體化治療方案及提供用藥監護，是藥物警戒工作的重點。警戒藥師通過對患兒地高辛［15］、萬古霉素的血藥濃度監測，發現劑量過大等多個風險點并進行多重干預，最大限度地降低患兒的用藥風險，保障其用藥安全。

3.3 安全意識

構建用藥安全文化氛圍是建立藥物警戒體系過程中非常重要的一環，不僅要讓醫務人員關注藥物警戒，患者、公眾也是用藥安全文化建設的關鍵。

辦公室會定期收集國際、國內、院內的婦幼相關藥物警訊，并在內網上發布。每月組織1 次藥物警戒相關內容的學習活動，帶動更多的調劑藥師、規培實習生參與并關注安全用藥工作［16?19］。該活動充分調動了調劑藥師對ADR 的關注，在合理用藥窗口主動開展ADR 相關咨詢服務。主動收集退藥患者可能存在的ADR 信息，2020年醫院ADR上報總數中調劑藥師上報率從3.33%升至31.32%。

4 對比與思考

4.1 不同醫療機構藥物警戒體系對比

查閱文獻，PITTS 等［3］的藥物警戒研究僅報道了政策層面的制度。歐洲藥品管理局建立加強藥物警戒的SCOPE 項目［20］，提到了藥物警戒工作開展的工作流程，為發布ADR 相關的警戒信息，發現及發布風險信號，風險最小化措施及協調溝通藥物安全的工作。而BENINGER［21］認為，藥物警戒工作的核心是個案管理、風險信號管理及效應風險管理，其中提及的藥物警戒管理流程與中心醫院的藥物警戒工作內容及模式基本一致。

2013年，美國用藥安全總監（ISMP）協會成立，美國大型醫療機構紛紛設立了MSO 或類似崗位［22］。我國在全國8家三級甲等醫院和上海大部分二、三級醫院開展設立MSO 崗位的試點工作［23］。2018 年，MSO 被列入ISMP 白皮書，強調MSO 需作為醫療保健團隊的組成部分，如文獻［5］提及，美國的MSO 與行政部門關系密切，需要每月在醫院層面召開安全質量控制會議。與之相比，中心醫院MSO 的工作準入和工作職責與國外MSO類似，但與行政部門溝通較少。

我國的藥物警戒工作尚處于起步階段，與發達國家相比，在法律法規、政策等方面存在較大差距［24］。藥物警戒相關文章的發文量雖逐年遞增［25］，但研究機構多為國家，各省市藥品不良反應監測中心，制藥企業及醫學院校，醫療機構數占比較低，且大部分文章的選題為藥物警戒信號挖掘、ADR 監測［26］及開展藥物警戒 工 作 的 理 論 思 路［27?29］等。僅 有 幾 個 醫 療 機構［24，30?31］分享了對自身開展藥物警戒工作的經驗，其與本研究的對比情況詳見表1。其中本研究中的藥物警戒模式的特點是設定了風險評估流程和風險干預的三級管理。

表1 不同醫療機構開展藥物警戒工作實踐經驗比較Tab.1 Comparison of practical experience of different medical institutions in pharmacovigilance

4.2 思考及建議

大多數醫療機構僅建立了ADR/ADE 監測與干預制度，未對藥品安全的全生命周期監管建立全面、系統的監測體系。故開展藥物警戒相關工作是醫療機構用藥風險監測的必然選擇［6，31?33］。

MSO 崗位建設：通過藥物警戒體系建立的實踐，對MSO 的工作職責、崗位隸屬和資質準入有了更深的體會。首先，MSO 不應僅局限于藥學部，應納入院級管理體系，使其具有行政職能，才能更好地開展藥物警戒工作；其次，MSO 的工作職責除上文提到的內容外，更應加強在藥學部門的概念推廣，增加認同感；再次，MSO 除應具備許多文獻提及的學歷及藥事管理、臨床藥學、溝通協調能力外，更應有藥學部各個部門的從業經歷。

藥物警戒規范化培訓開展：中心醫院的藥物警戒體系的建立完全靠文獻、講座等方式摸索，殊為不易。建議我國參照臨床藥師培訓體系，建立藥物警戒培訓體系，以利于醫療機構更好地開展培訓。有研究顯示［34］，藥師經過集中于MSO 的崗位職責，風險管理重要性，ADR 發生率和應用質控方法（RCA 和失敗模型與效應分析）來解決風險問題的藥品安全管理和MSO課程系統培訓后，藥物警戒知識與能力有了明顯提升。

4.3 本研究的不足

一是現階段藥物警戒工作的主體仍以藥師為主，醫師、護士的參與較少。但建立一個全院藥品全生命周期監管的藥物警戒體系需要所有醫務人員的參與，所以下階段的目標是加大對醫務人員的培訓及增加參與風險干預的活動，提高醫療機構所有人員對藥物警戒的認識。二是本研究中介紹的藥物警戒體系僅在單一婦幼醫療機構建立及實踐，未在其他婦幼醫療機構推廣，故下階段的目標是通過婦幼醫療體共建的形式，幫助更多的醫療機構建立藥物警戒體系。

4.4 結語

婦幼專科醫院是醫療機構中的重要組成部分，面對的患者均為特殊人群，在我國藥物警戒體系中的地位不可替代。希望我國建立更多藥物警戒體系及設立更多國家藥品不良反應監測哨點機構時可考慮納入更多婦幼專科醫療機構。實踐證實，建立婦幼醫療機構的藥物警戒體系有助于風險的預警與管控，從而保障臨床用藥安全有效。