醫保控費對安徽蕪湖某區6 家非三級醫院重點監控藥品使用的影響*

楊 慧，徐 強，鄧逸蕓，張 文，周德喜，許杜娟△

（1.安徽醫科大學藥學院，安徽 合肥 230032； 2.安徽省蕪湖市繁昌區人民醫院，安徽 蕪湖 241200；3.皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000）

醫保控費的目的是控制不合理的醫療費用，提高醫保基金使用率。藥品的不合理使用和藥品費用過快增長是當前醫保基金支付壓力過大的重要原因［1］。重點監控藥品是指進入重點藥品監控目錄的藥品，當前我國暫無權威、明確的分類及目錄，因適應證廣泛，臨床使用中存在界定不明確、標準不統一、使用混亂等問題，且藥品價格高，易增加患者的經濟負擔及升高藥品不良反應發生率，造成醫療資源浪費［2］。因此，該類藥品的監控是臨床用藥監管的有效途徑［3］，限制其在臨床過度使用，是減輕醫保基金壓力最有效的手段。2015 年6 月原國家衛生和計劃生育委員會《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（藥衛政發〔2015〕70 號）［4］及2015 年11 月國家衛生計生委等《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛醫發［2015］89 號）［5］中均明確提出，醫療機構應對輔助用藥、醫院內超常使用的藥品建立跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數，并進行重點監控。隨后，安徽省蕪湖市《關于組織開展重點監控藥品監督檢查的通知》（蕪藥管秘〔2016〕87 號）及《關于進一步加強省重點藥品監控目錄品種采購管理的通知》（蕪藥管秘〔2016〕48 號）指出，加強重點監控藥品預警通報，健全管控措施。繼國家衛生健康委員會（簡稱衛健委）之后，國家醫療保障局（簡稱醫保局）開始進行重點藥品監控，福建省醫保局發布《關于公布第一批醫保重點監控藥品和重點關注藥品清單的通知》（閩醫保〔2019〕24 號），對多個臨床常用大品種重點監控，采購量過大，可能面臨暫停貸款支付。本研究中回顧性分析了安徽省蕪湖市某區6 家二級及以下醫院2019 年至2020 年重點藥品監控目錄內藥品使用的相關數據，客觀評價了管理效果及存在的問題，為相關政策的完善與推進提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

調查安徽省蕪湖市某區3 家二級綜合醫院、3 家基層醫院（以A ?F 院指代，其中A 院、B 院為二級甲等綜合醫院，C 院為二級乙等綜合醫院，D 院、E 院、F 院為鄉鎮衛生院）2019 年至2020 年重點藥品監控目錄內所有品種使用的相關數據。重點監控藥品范圍為安徽省2016年至2019年公布的基層醫療衛生機構及縣級以上醫院重點藥品監控目錄［6］，包括中藥注射劑、非治療輔助性治療藥品、口服制劑等46個品種。

1.2 方法

篩選確定該區重點監控藥品目錄。分別從6家醫院的醫院信息系統（HIS）中收集2019 年至2020 年重點監控藥品的采購及銷售總金額，計算重點監控藥品采購金額占藥品采購總金額的比例、重點監控藥品費用占藥品銷售金額的比例，從區醫保局調取醫保基金支出金額。重點監控藥品采購金額占比（%）=重點監控藥品采購金額/ 藥品采購總金額× 100%；重點監控藥品銷售金額占比（%）= 重點監控藥品銷售金額/ 藥品總銷售金額×100%。

統計2020年該區6家醫院銷售總金額排名前10的重點監控藥品；匯總6 家醫院2 年間的病歷點評結果，點評依據為藥品說明書《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28 號）［7］及《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發［2018］14 號）［8］，并查閱文獻［9 ?20］。

成立臨床用藥綜合評價小組，由各科室主任及醫務科科長、藥劑科臨床藥師組成，從多維度開展專項醫囑、處方點評，以醫囑合格率作為評估重點監控藥品政策對合理用藥影響的指標。

1.3 統計學處理

采用Excel 2007 軟件錄入數據并整理；采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重點監控藥品及醫保限制用藥目錄

該區重點監控用藥目錄共納入15 個品種，包括6 種胃腸道給藥劑型及9 種注射劑型，其中心腦血管用藥占比最高，這與一、二級醫院慢性病用藥占比大致相同，詳見圖1。醫保限制用藥目錄詳見表1。

表1 醫保限制用藥目錄Tab.1 List of restricted drugs in the National Drug Reimbursement List

圖1 重點監控用藥目錄種類及占比Fig.1 Category and proportion of key monitored drugs

2.2 重點監控藥品品種數

與2019 年相比，2020 年該區重點監控藥品平均使用品種數由（8.33 ± 3.85）種（4～15 種）降至（7.33 ±3.44）種（3～13 種），其中長春西汀注射液和注射用血栓通因醫保及臨床路徑管控等原因，不再使用。

2.3 重點監控藥品采購金額及銷售金額

受新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的影響，與2019 年相比，2020 年6 家醫院藥品總銷售金額從4 930.76 萬元降至4 587.13 萬元，住院人數有所減少，平均住院日（均為8 d 左右）變化幅度不大，但門診次均藥費有所增加。根據國家醫保局等下發的文件要求，為減少人群聚集，降低交叉感染風險，方便患者購藥；對于診斷明確的慢性病患者，醫師在保障用藥安全的條件下，可根據其病情需要適當增加開藥量，最高支持將處方用藥量放寬至90 d［9］。排除新冠肺炎疫情對醫療機構收益情況的影響因素發現，重點監控藥品的費用、采購金額占比、銷售金額均降低，有效節省了醫保基金，減輕了患者的經濟負擔。詳見表2和圖2。

表2 醫保控費前后經濟指標比較Tab.2 Comparison of economic indicators before and after medical insurance cost control

2.4 銷售金額排名前10 的重點監控藥品

2020 年6 家醫院重點監控用藥目錄內銷售金額排名前10的藥品見圖3。包括注射劑型4種，口服劑型6種。除人血白蛋白與地佐辛因單價高排名靠前外，大部分屬心腦血管基礎用藥。

圖3 2020年6家醫院銷售金額排名前10重點監控藥品Fig.3 Top 10 key monitored drugs with sales amount in six hospitals in 2020

2.5 重點監控藥品不合理用藥類型

2019 年至2020 年的重點監控藥品專項點評中，共點評藥品8 個，病歷1 770 份，其中2020 年不合理率為8.48%（89/1 050），顯著低于2019年的25.14%（181/720）（χ2= 92.683，P＜0.05），主要不合理類型為無適應證用藥。詳見表3。

表3 重點監控藥品不合理用藥類型比較［份（%）］Tab.3 Comparison of types of the irrational drug use of key monitored drugs［case（%）］

a.采購金額占比 b.銷售金額占比圖2 各院重點監控藥品采購金額及銷售金額占比a.Proportion of procurement sum b.Proportion of sales amountFig.2 Proportion of procurement sum and sales amount of key monitored drugs in each hospital

3 討論

3.1 實施醫保控費聯合管理方法

一是實行采購使用情況預警通報和績效考核等措施，間接控制醫保基金支出。為了對重點監控藥品進行有效監管，采取了動態監控、評估和預警及限量使用等管控措施，如每月5 日前向區藥管中心報送重點藥品監控目錄內品種的采購、庫存、使用情況，嚴格控制重點監控藥品目錄內藥品的采購數量。重點監控藥品目錄內品種每月只計劃采購1 次，其采購數量不得高于上月實際使用量。該區制定了《區醫療機構重點監控藥品監控、預警、處理措施》，明確要求轄區內各醫療機構每月15 日前對重點監控藥品進行專項病歷點評，每個品種點評病例數不少于5 份，定期通報臨床科室和醫師重點監控藥品使用情況，責令存在不合理用藥的醫師限時整改，拒不整改的，給予暫停處方權、調離崗位等處理。對所抽查并點評的病歷下發檢查結果及處罰通報，完善處方點評與績效考核掛鉤機制［10］。管控后，與2019 年相比，2020 年重點監控藥品費用、采購金額占比、銷售金額占比均大幅下降；有效節省醫保基金超5 000 萬元，減輕了患者就醫的費用負擔，管理效果較好。

二是建立科學的醫保支付方式，直接控制醫保基金支出，推動重點監控藥品的管控。安徽省醫保支付方式分為甲類、乙類、重點監控乙類。醫保按100%、80%（城鎮職工醫保和生育保險）、70%（城鄉居民基本醫保）、50%的不同標準予以支付［11］，醫保支付方通過降低重點監控藥品的醫保支付比例，直接控制醫保支出，從而影響醫療機構對重點監控藥品的使用，減少非治療必需所產生的藥品費用，針對不同疾病不同患者配置精準的臨床用藥，實現資源的高效利用，節省醫保資金，醫保支付方與衛健委應聯合推動重點監控藥品的管控，持續改進。

3.2 重視合理用藥

藥品用量、金額的增減僅可作為評價政策監管效果的參考標準，并不能作為衡量其監管效果的唯一指標。單純地強調降低藥品采購金額、藥占比等宏觀指標，可能會導致臨床有些確實需要使用重點監控藥品的患者無藥可用［12］。因此，本研究中從合理用藥的角度入手，利用處方醫囑點評等手段，強調對不合理用藥的多方監管，提升合理用藥在重點監控用藥管理中的地位［13］。

3.3 重點監控藥品臨床用藥合理性評價的具體實施

質子泵抑制劑（PPI）：如注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉，抑酸作用強，但不適宜的長期大量使用會使胃液pH 升高，促進腸道致病菌群生長，增加細菌感染性，影響維生素和鐵的吸收，且改變多種免疫調節和抗炎作用，增加骨折、呼吸系統感染等藥品不良反應的發生風險［14］。點評中發現PPIs用藥時間過長，患者能口服后未及時更換為口服制劑，預防應激性潰瘍無指征，氯吡格雷與奧美拉唑合用不適宜等問題。我國《質子泵抑制劑預防性應用專家共識（2018）》［15］也明確建議，應用氯吡格雷抗血小板治療時，如必須使用PPI，應選用對氯吡格雷影響較小的泮托拉唑或雷貝拉唑。因此，臨床在預防性和治療性使用PPI前，應嚴格把握PPI的適應證，盡量遵循“能口服不靜脈給藥”的原則，采用小劑量、短療程的方案［2］。

非甾體類鎮痛藥；如氟比洛芬酯藥品說明書明確指出，適用于不能口服或口服藥物效果不理想的患者，應避免長期應用［16］。點評中發現該類藥的使用存在用藥時間長，病情好轉未及時換為口服藥物止痛，可口服給藥的患者直接使用了注射劑，注射給藥增加藥品不良反應等問題。

補充蛋白的生物制劑：人血白蛋白使用的主要病癥為低蛋白血癥和肝硬化，本研究中發現，有患者在血清白蛋白水平＞30 g/ L（正常值為40～55 g/ L）的情況下即使用，另有患者在血清白蛋白水平已恢復正常的情況下未及時停用。曾晶等［17］的研究顯示，對于白蛋白水平正常的患者，輸注人血白蛋白并無益處，還會加快其分解代謝，故臨床應嚴格遵循白蛋白臨床使用指征。

活血化瘀類中藥注射劑：臨床存在適應證不適宜和超藥品說明書用藥等問題。根據《中成藥臨床應用指導原則》［18］，中成藥的使用需辨證論治，以西醫教育背景為主的醫師缺乏相應的知識，缺少符合的中醫診斷與中醫辨證，存在不合理用藥情況。如丹參酮磺酸鈉，因其具有抗缺氧、抗氧化應激、抗炎、抗纖維化、調血脂、抗血小板聚集、改善微循環等作用，對心腦血管疾病中有明顯效果［19］；點評中發現該類藥常用于眩暈、缺血性腦血管疾病、眼科活血化瘀，尤其在五官科和心血管內科較常見，缺乏循證學依據。以上藥品同時列入醫保監控檢查目錄，檢查中存在診斷及病程記錄與醫保患者用藥指征不符、違反醫保限定支付用藥適應證、被醫保經辦機構審核認定扣款并申訴無效等情況，被扣除的藥費全部由科室承擔，再由科室責任到當事人，酌情扣除績效。

3.4 發揮綜合管控作用

臨床醫師用藥超出醫保人均費用標準時，醫保中心可通過拒付手段，推動醫療機構引導臨床醫師在開具重點監控藥品時充分考慮藥品成本與療效，遵循合理用藥的原則，減少監控藥品的不合理使用，控制藥費的不合理增長，減輕患者的經濟負擔［20］。同時發揮臨床藥師在重點監控藥品監管中的作用，逐步推進使用合理用藥軟件進行處方和醫囑的前置審核，加大醫囑審核覆蓋面，持續改進，最終形成系統化、路徑化、可評價的合理用藥模式。