不同負壓引流對甲狀腺癌手術療效的影響及安全性分析

朱倩君 李 英 金艾香 吳曉靜

隨著手術器械和技術的不斷改進[1]，已有研究嘗試在甲狀腺術后不常規放置引流管[2-3]，雖然不放置引流管可以縮短住院時間，減少患者因插管和拔管而引起的不適，但術后可能會形成血腫，盡管早期出血的發生率低至0.3%～1.0%，但一旦發生血腫只能對患者進行抽吸或局部壓迫等對癥治療[4]。目前甲狀腺手術采用術中放置高負壓或低負壓，有研究表明，高負壓可能會阻礙淋巴管和血管的關閉，導致引流液持續較多和更高的血清腫發生率[5]。本研究旨在比較低負壓和高負壓引流對甲狀腺癌手術引流效果和并發癥發生的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日在浙江省人民醫院甲狀腺乳腺外科收治的甲狀腺癌手術患者120 例，其中男29 例，女91 例，年齡（51.30±11.11）歲。采用隨機數字表法將患者隨機分為低負壓引流組和高負壓引流組，各60 例。本研究方案通過醫院醫學倫理委員會審核[批件號：浙人醫倫審2022 其他第（037）號]，參與本研究的所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）年齡＞18 歲；（2）術前細針穿刺診斷為甲狀腺乳頭狀癌或疑似甲狀腺乳頭狀癌并經術后病理診斷確診的患者；（3）手術方式為開放單側甲狀腺腺葉切除+單側頸中央區淋巴結清掃患者；（4）有完整的病歷資料，包括患者一般情況、手術記錄、術后恢復情況等。

1.3 排除標準（1）頭頸部惡性腫瘤史、頭頸部放射治療史患者；（2）術前口服影響甲狀腺功能、凝血功能的藥物；（3）合并有橋本甲狀腺炎的患者。

2 方 法

2.1 手術方法 術前細針穿刺診斷為甲狀腺乳頭狀癌或疑似甲狀腺乳頭狀癌的患者采用甲狀腺腺葉切除+同側頸中央區淋巴結清掃。所有手術均采用同樣的手術器械且由手術經驗豐富的外科醫生完成，在完成止血和沖洗步驟后，按分組分別給予低負壓引流和高負壓引流，并每24 h 記錄1 次引流量，連續2天引流量低于20 mL/d 時拔除引流管。低負壓引流瓶為一次性使用負壓引流盒（負壓創傷治療儀，韋睿醫療，中國），最高負壓120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高負壓引流瓶是一次性閉合高負壓引流瓶（Drainobag Lock 300 V，pfm 醫療，德國），最高負壓600 mmHg。本次研究采用的兩種負壓引流裝置容量大、操作簡單，已在我院得到廣泛應用，技術成熟。

2.2 觀察指標（1）主要結果終點為引流管放置天數，手術當天記作第1 天，一直持續到拔出引流管的天數。（2）次要結果終點為術后第1 天引流量、第2天引流量、總引流量和術后疼痛評分。于手術后第1天早上7 點觀察引流瓶里的引流量，視作術后第1天引流量，以后每天早上7 點以此類推計算當天的引流量，一旦引流管被拔除，每日引流量相加即為總引流量。（3）使用數字評定量表（numeric rating scale，NRS）評估術后疼痛，用0～10 的數字代表疼痛程度，讓患者選擇一個數值，0 為無疼痛感；1～3 為輕度疼痛，但不影響工作和生活；4～6 為中度疼痛；7～9為重度疼痛，無法入睡；10 為劇烈疼痛，難以忍受。（4）安全性指標：切口相關并發癥（出血、血腫/血清腫、切口感染、淋巴漏）和引流管相關并發癥[引流管堵塞、引流管滑脫、負壓瓶漏氣（漏壓）]作為安全系數評價指標。

2.3 統計學方法 使用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀腺癌手術患者一般資料比較 兩組患注：低負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側頸中央區淋巴結清掃+低負壓引流；高負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側頸中央區淋巴結清掃+高負壓引流；BMI 為體質指數；PT 為凝血酶原時間；APTT 為部分凝血活酶時間；FIB 為纖維蛋白原者年齡、性別比例、體質指數（BMI）、手術時間、術前白蛋白水平、淋巴結清掃數目、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等基線人口統計學特征和臨床特征資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組甲狀腺癌手術患者一般資料比較

2.2 兩組甲狀腺癌手術患者引流管放置天數、引流量及術后疼痛評分比較 與高負壓引流組比較，低負壓引流組引流管留置時間明顯縮短（P＜0.01），術后第2 天引流量及總引流量明顯減少（P 均＜0.01）；兩組術后疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺癌手術患者引流管放置天數、引流量及術后疼痛評分比較（）

表2 兩組甲狀腺癌手術患者引流管放置天數、引流量及術后疼痛評分比較（）

注：低負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側頸中央區淋巴結清掃+低負壓引流；高負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側頸中央區淋巴結清掃+高負壓引流

2.3 兩組甲狀腺癌手術患者切口相關并發癥發生率、引流管相關并發癥發生率比較 兩組切口相關并發癥發生率、引流管相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3-4。

表3 兩組甲狀腺癌手術患者切口相關并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

影響甲狀腺手術后引流量的因素有患者BMI、手術技術（是否采用超聲刀等）、淋巴結清掃范圍、引流管放置等。雖已有一些關于甲狀腺術后引流的研究，但由于其試驗設計之初存在一些缺陷，如無隨機化的回顧性研究、小樣本量和未考慮到影響引流的混雜因素等，因此其臨床建議有限[6-8]。本研究以引流管放置天數為主要終點，樣本量更大，混雜因素更少。

表4 兩組甲狀腺癌手術患者引流管相關并發癥發生率比較[例（%）]

本研究發現，低負壓相對于高負壓引流管引流天數明顯減少，且引流總量也明顯減少，因為甲狀腺術后頸部的殘余空腔較大，容易積聚較多液體，且對于頸中央區淋巴結清掃以后淋巴管經電刀、超聲刀電灼后的創面滲出，當負壓較大時也更容易排出一些積液。比較術后第1 天和第2 天引流量也發現，第1 天引流量兩組無明顯差別，而在第2 天時高負壓引流組明顯增多，可能的解釋是在放置引流管之前我們通常在手術區域用生理鹽水沖洗創面而導致會殘留一些積液，且術后第1 天大多數患者處于臥床狀態，體位變化較少，一些死腔的積液也不容易引流出，因此第1 天兩組負壓引流差異不明顯。而當第2天患者開始下床活動后，高負壓的引流可能會將一些死腔積液引流出且高負壓也會影響淋巴管腔的閉合，此時高負壓引流出的積液相對較多。傳統上當引流量每天少于20 mL[9]，才會拔除引流管，當術后第2天引流量較多時勢必也會影響后續的引流量，因此，低負壓引流拔管的天數就會明顯縮短，同樣也會影響整個術后的引流總量。在兩組術后疼痛評分方面，兩組未顯示出明顯差異，這可能是由于現在加速康復外科理念不斷受到重視，患者的術后鎮痛做的更加完善，對于有些疼痛比較敏感的患者術后可能加用鎮痛泵，因此，兩組患者術后疼痛評分都相對較低，差異也不明顯。

兩組患者切口和引流管并發癥的總體發生率都較低，低負壓和高負壓引流安全系數之間對比差異不顯著。本研究中兩組血腫或血清腫發生率相近，而高負壓引流組術后3 h 內出現1 例大出血，由于引流瓶內的液體急劇增多因此及時發現，在急診二次手術止血后即得到有效控制。隨著頸中央區淋巴結清掃范圍的不斷規范，對淋巴血管損傷的風險也會增加，采用低負壓或適當壓力的負壓引流管有助于淋巴管閉合，然而，高負壓引流管可能會干擾淋巴管閉合并增加引流量[10]。本研究中高負壓引流組術后出現1 例淋巴漏，術后引流量持續較多，最終在術后第7天才能拔管，拔管后引流口也存在少量積液，經過門診切口換藥以及針管抽吸得以康復。而在切口感染方面兩組都未有發生。此外，低負壓引流組引流管相關并發癥發生率相對較低，尤其是引流管堵塞發生率方面（1.67%比5.00%），主要原因可能是引流管修剪后留的側孔較少，高負壓可能會導致一些血凝塊或吸附的組織堵塞側孔而導致引流管堵塞，但兩組引流管相關并發癥總發生率無統計學差異。

總之，本研究結果表明，與高負壓引流相比，使用低負壓引流具有相似的引流安全系數、更少的引流天數和引流總量。因此，我們更推薦甲狀腺癌術后患者采用低負壓引流。