術前免疫營養對根治性膀胱切除術患者術后并發癥和免疫功能的影響

尚婷婷 李海燕

根治性膀胱切除術（radical cystectomy，RC）是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法。雖然RC 的死亡率相對較低（0.8%～8.3%），但64%的患者會出現早期并發癥[1]。膀胱癌患者嚴重營養不良的患病率16%～22%[2]。癌癥惡病質是一種復雜的多因素現象，手術和放化療可加重惡病質。而免疫功能的改變可能會增加并發癥和死亡率。術前營養狀況和腎功能是必須重點關注的問題。標準的腸內制劑通過添加免疫營養物質如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸，已被證明可以上調宿主的免疫反應，控制炎癥，調節平衡和蛋白質合成[3]。免疫缺陷期間精氨酸缺乏會改變T 細胞受體復合物[4]。免疫營養可阻斷精氨酸酶-1，提高血清精氨酸水平，預防免疫缺陷，減少術后并發癥[5]。本研究旨在評估術前免疫營養對根治性膀胱切除術（RC）患者術后并發癥、免疫功能和住院時間的影響。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年11 月在入住浙江省臺州醫院擬行RC 的肌層浸潤性膀胱癌患者60 例為研究對象，按隨機數字表法將60 例患者分為觀察組30 例和對照組30 例。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審核備案（批件號：2018-02-01）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）術前經泌尿系影像學檢查及膀胱鏡檢+活檢確診為肌層浸潤性膀胱癌；（2）年齡≥18 歲；（3）擬行根治性膀胱切除術。排除標準：（1）慢性炎癥性腸病患者；（2）有放療史；（3）重肝或心功能障礙；（4）不能口服營養以及不能完全知情同意的患者。

2 方 法

2.1 免疫營養輔助治療 觀察組除常規飲食外，術前7 d 給予瑞能（華瑞制藥，每升營養液中含熱量1，799 kJ，含有蛋白質、鉻、脂肪、鉬、碳水化合物、硒、纖維、維生素A 等，按125.52 kJ/（kg·d）標準計算每天所需腸內營養量，第1 天給予半量，第2～7 天給予全量。每天早、中、晚分三等分口服。對照組僅常規飲食。

2.2 觀察指標 比較兩組患者死亡率、術后第一個月并發癥及其嚴重程度（Clavien Dindo 分級[1]）、免疫功能及住院時間等。分別于術后第1、7 和14 天采集患者靜脈血，FACS calibur 流式細胞儀（美國BD 公司）檢測T 淋巴細胞亞群分布。

2.3 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的連續變量采用均數±標準差（）表達，組間差異采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用頻數（百分比）[例（%）]表達，組間差異采用χ2檢驗或Fisher 精確法。等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗，多個時間點測量的定量資料的比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、Charlson 共病指數（charlson comorbidity index，CCI）[2]、腫瘤TNM 分期[3]、有無新輔助化療/尿液引流方法比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者一般情況比較

3.2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術后并發癥比較與對照組比較，觀察組術后麻痹性腸梗阻、切口感染、腎盂腎炎發生率顯著降低（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術后并發癥比較[例（%）]

3.3 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者Clavien Dindo 分級比較 兩組患者Clavien Dindo 分級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者Clavien Dindo 分級比較[例（%）]

3.4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細胞亞群分布比較 時間主效應、組間主效應和時間×組間主效應對CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平的影響差異有統計學意義（P 均＜0.05 或P＜0.01）。時間主效應和時間×組間主效應對CD8+水平影響差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細胞亞群分布比較（）

表4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細胞亞群分布比較（）

注：對照組僅常規飲食；觀察組除常規飲食外，術前連續7 d 給予瑞能

3.5 兩組患者住院天數比較 與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯縮短[（14.2±4.5）天比（17.8±6.6）天]，差異有統計學意義（t=2.468，P＜0.01）。

4 討論

目前對于包括腫瘤在內的各類消耗性、危重性疾病已開展大量的免疫營養方面的研究，但對于膀胱癌圍手術期患者應用免疫營養的數據較為匱乏。RU 術后并發癥發生率和死亡率較高，尚無較滿意的解決方案。

本研究中患者術后麻痹性腸梗阻、切口感染、腎盂腎炎發生率顯著降低。術后麻痹性腸梗阻的發生機制復雜，主要涉及神經調節機制、免疫介導的炎癥反應機制以及藥理學機制（麻醉劑、阿片類藥物）等。動物實驗結果[6]顯示，鉻、鉬、硒等微量元素有利于促進實驗性麻痹性腸梗阻家兔腸道平滑肌蠕動，改善腸梗阻癥狀，縮短腸梗阻時間。術后引發切口感染的因素有很多，如自身免疫功能差、低蛋白等。Wu 等研究[7]表明，精氨酸作為一種免疫調節劑在嚴重膿毒癥和術后應激等分解代謝條件下可以調節免疫功能，降低術后感染的發生率。Ruiz 等[8]研究表明，ω-3 脂肪酸可能通過激活細胞內路徑直接或通過類二十烷酸的形成、基因表達或細胞分化發揮抗感染作用。術后腎盂腎炎是由致病微生物引起的腎盂和腎實質炎癥。Hamilton 等[5]發現，膀胱癌患者術前低白蛋白血癥患者的術后腎盂腎炎的發生風險增高，可能是患者營養狀態差導致身體抵抗能力下降，肌體抗感染能力較弱所致。術前采用瑞能連續7 天干預，提高患者整體抵抗能力，改善免疫狀態，患者腎盂腎炎發生率明顯降低，而且兩組患者肺炎和吻合口瘺發生率無明顯差異。T 淋巴細胞亞群是監測機體細胞免疫功能的重要指標。本研究中觀察組患者血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯改善。說明術前免疫營養可以提升機體免疫力，減輕炎性反應。

總之，本研究結果顯示，免疫營養能有效改善膀胱癌RU 術后患者免疫功能，降低Clavien Dindo 分級，降低包括切口感染、腎盂腎炎和麻痹性腸梗阻等并發癥，縮短住院時間。