葉益平辨治老年頭面部血管肉瘤醫案一則

季興祖 周敏華 鄭勇飛 葉益平

血管肉瘤是一種極為罕見的高度惡性的血管或淋巴管內皮細胞來源的軟組織腫瘤，占軟組織腫瘤的1%～2%，好發于老年人[2]。根據血管肉瘤的臨床表現和發病原因，可將其分為老年頭面部血管肉瘤、淋巴水腫繼發血管肉瘤、放射線治療后血管肉瘤及其他少見血管肉瘤；其中頭面部血管肉瘤最常見，屬于原發性皮膚血管肉瘤，發病率低下，占頭頸部惡性腫瘤不到0.1%，但預后極差，5 年生存率低于20%[2]。目前血管肉瘤尚無特效的治療方法，根治性手術是其首選治療方式，但絕大部分患者因腫瘤累及范圍過大而錯失手術機會，且對放療、化療、靶向治療敏感性差，治療措施有限。葉益平主任是浙江省麗水市綠谷名中醫，從事腫瘤內科臨床工作30 余載，應用中醫藥辨治腫瘤積累了豐富的臨證經驗。本文報道葉老師應用中醫藥治愈老年性頭面部血管肉瘤1 例，已經我院醫學倫理委員會審批通過[倫理審查號：（2022）臨倫審第（LW-007）]。

1 病歷簡介

陳某，男，80 歲，2020 年9 月18 日初診。主訴：左顳部頭皮出現結節伴破潰、滲液4 個月。2020 年5月患者無明顯誘因下左顳部頭皮出現數枚花生大小暗紅色結節，伴瘙癢、疼痛，結節中央逐漸形成潰瘍，有膿性及血性分泌物滲出，隨后不斷出現新發結節，性狀同前。曾多次于當地診所及醫院就診，予“抗感染、止痛”等對癥處理后癥狀無改善，頭皮結節不斷增多，潰瘍面也逐漸增大、融合，無法愈合。2020 年8月至當地市中心醫院皮膚科就診，查癌胚抗原：7.3 ng/mL（參考區間：＜5.0），神經原特異性烯醇化酶16.6 ng/mL（參考區間：＜16.3）；并行左側顳部頭皮組織活檢，病理（見圖1）：（左顳部皮膚）送檢皮膚組織，真皮內見部分大小和形狀不規則的血管腔隙，形成交通狀的血管網，襯覆的血管內皮可見輕度異型，并見多量胖梭型、上皮樣細胞穿插并分割真皮內的膠原纖維和脂肪組織，可見少量核分裂象，結合形態及免疫組化結果，符合血管肉瘤（高分化成分約占40%，差分化約占60%）。免疫組化：CD34+、CD31+、ERG+、Ki-67+（約35%）、SMA-、Desmin-、CD68 示組織細胞+。經放療科會診，考慮目前腫瘤距離眼部較近，放射治療風險較高，與家屬溝通后，拒絕放療以及化療、靶向等積極抗腫瘤治療，要求保守治療。今由家屬送至我師門診就診。既往體質尚可，否認心腦血管、肝、腎、肺等重要臟器疾病史；否認外傷及手術史；否認藥物食物過敏史；否認家族遺傳疾病史。刻下：患者神志清，左側顳部多發暗紅色結節、潰瘍，滲血明顯，紗布局部包扎，發熱，胃納、夜眠一般，二便調。查體：左側顳部頭皮散在數個結節，部分結節相互融合，部分結節中央形成潰瘍，潰瘍表現凹凸不平，邊緣不規則，最大者約2 cm×4 cm，表面有滲血、膿性分泌物（見圖2A-B）。心肺腹檢查無特殊。舌絳，苔薄黃，脈弦數。四診合參，證屬血熱血瘀，治以清熱涼血、活血化瘀，方選犀角地黃湯合五味消毒飲加減：水牛角30 g，牡丹皮15 g，仙鶴草30 g，生地黃、玄參各15 g，蒲公英30 g，忍冬藤20 g，野菊花、紫花地丁、天葵子各15 g，茜草10 g，側柏炭30 g，木芙蓉葉15 g，天名精、貓爪草各10 g，土茯芩30 g，紫蘇梗10 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年9 月25 日二診：患者左側顳部多發暗紅結節、潰瘍，滲血減少，胃脘部脹滿不適，低熱，胃納一般，夜眠可，二便調。舌絳，苔薄黃，脈弦數。于上方基礎上加三葉青6 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月2 日三診：患者左側顳部潰瘍滲血進一步減少，口干。于二診方基礎上加用天花粉、連翹各10 g，敗醬草20 g。共7劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月9 日四診：患者左側顳部潰瘍滲血不明顯，感瘙癢。于三診方基礎上去紫蘇梗，加有炒蒺藜10 g、酒黃芩6 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月16 日五診：患者左側顳部多發結節、潰瘍，少許滲血，瘙癢癥狀緩解。于四診方基礎上去敗醬草，加紫草10 g。共14 劑，每天1劑，水煎服。2020 年10 月30 日六診：患者左側顳部結節、潰瘍部分結痂，無滲血，瘙癢。于五診方基礎上加龍葵15 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年11月13 日七診：患者左側顳部結節、潰瘍大部分結痂，局部干燥，無滲血、流液。于上方基礎上加大棗15 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服。

圖1 左顳部皮膚活檢病理（HE 染色，×100）

患者一直于葉師門診就診，隨癥加減，左側顳部潰瘍逐漸愈合，結節縮小，呈現暗紅色斑片，隨后暗紅色斑片范圍逐漸縮小，至基本消退，局部已長出毛發如常人（見圖2C-D）。現患者已停藥，予電話隨訪，目前患者康健，定期復查無復發及轉移。

圖2 左顳部皮膚照片

2 討論

中醫文獻無血管肉瘤病名，但有類似該病臨床表現的記載，如“惡瘡”“翻花”“血瘤”等疾病。隋巢元方《諸病源候論》曰：“反花瘡者，由風毒相搏所為，初生如飯粒，其頭破則血出，便生惡肉，漸大有根，膿汁出，肉反散如花狀，因名反花瘡。”清·鄒岳《外科真詮》提到：“翻花瘡潰后，瘡口胬肉突出，其狀如菌，頭大蒂小，愈胬愈翻，雖不大痛大癢，誤有蝕損，血流不止。”《外科正宗》謂：“血瘤者，微紫、微紅，軟硬間雜，纏若紅絲，擦破血流，禁之不住。”

2.1 立足病因病機，倡導清熱涼血、解毒散瘀為其治療大法 葉老師結合自身臨證體會，認為正氣內虛，熱毒內蘊為其基本病機。多因正氣虧虛，外感火毒、或內生熱邪，火熱毒邪煎熬陰血，以致血凝瘀結成瘤；熱毒入血，迫血妄行，故見流血不止。治療當以清熱涼血、解毒散瘀為法，方選犀角地黃湯、五味消毒飲加減；因病程年久，邪已深入脈絡，膠結不散，需同時運用經藥理學證實具有一定抑癌作用的祛瘀散結之品，如貓爪草、羊乳、龍葵、天名精、木芙蓉葉、貓人參、石見穿、大血藤等；但此類藥物多為攻伐之品，臨證時忌攻伐太過，過用則多敗正氣，以有效而不傷正為宜，方能去病除疴。

2.2 基于衛氣營血理論，分期論治 葉老師采用葉天士之衛氣營血辨證理論指導臨床診治。發病初期，熱毒入血，宜清熱解毒、涼血散瘀。葉天士在《溫熱論》中指出“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直需涼血散血，如生地黃、丹皮、阿膠、赤芍等物”。因此，方選犀角地黃湯加減，方中犀牛角性寒味咸，善入血分以清血分熱毒，但臨床上犀牛角不可得，葉老師取性味功效相似之水牛角替代；甘苦寒之生地黃涼血滋陰，一可助水牛角清熱涼血止血，二可恢復已傷之陰血；牡丹皮具有清熱解毒、涼血散瘀之功效，主熱入血分，熱傷血絡，結節暗紅、舌絳、脈數等。發病中后期，熱毒減退，宜清熱養陰，佐加輕清宣透之品。此時熱毒漸衰，患者熱退，結節、潰瘍部分結痂，大部分皮膚干燥，滲血減少，遂以清熱養陰為主；另外，葉老師指出，在此階段，有營血轉入氣分的機會，可加用連翹、天花粉，輕清宣透，誘導熱邪從表而解。

2.3 強調顧護脾胃貫穿治療始終 正氣內虛是惡性腫瘤發生、發展的內在因素，正如李中梓《醫宗必讀》所云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”研究認為，腫瘤的發生與人體的免疫力低下，或者腫瘤細胞逃脫免疫監視等有關[3]，這與中醫理論中的“正虛”具有一致性。脾胃為后天之本，氣血生化之源，顧護脾胃是扶正補虛的重要內容，必須時時顧護脾胃。一方面，顧護脾胃為抑瘤創造必要條件；扶正培本改變邪正雙方力量的對比，抑制腫瘤進一步惡化以及出現變癥；另一方面，熱毒為其重要致病因素，易耗氣傷津，病久可煎灼陰液；加大顧護脾胃正氣之品，可及時恢復已耗傷之氣血津液；且在邪氣漸衰之時，乘勝追擊，不留余邪。葉老師臨證時常選擇大棗、紫蘇梗、三葉青、炒白術、山藥、茯芩、黃芪、黨參等，六君子湯為其常用方。

綜上所述，本例老年頭面部血管肉瘤的診治，體現了葉益平主任靈活應用葉天士衛氣營血辨證理論，在不同階段立足于不同的著力點，同時時時強調顧護脾胃，扶正培本貫穿始終，最終取得滿意的治療效果。