腹瀉患兒沙門菌鑒定及耐藥性分析

羅榮芳 錢 香 王和敬 周明明

嬰幼兒腹瀉作為兒童臨床重要疾病之一，一直備受關注。對于嬰幼兒而言，由于免疫功能遠不如成人，對細菌抵抗力也較弱，更容易發生感染性腹瀉[1]。而沙門菌是導致嬰幼兒感染性腹瀉的主要病原菌之一，嬰幼兒感染沙門菌多有發燒、腹痛、惡心、糞便頻率增加、糞便稀薄等癥狀，且年齡越小引起腹瀉概率越大，隨著腹瀉發生頻率加大，對食物中營養成分吸收會變差，導致嚴重胃腸道并發癥。據美疾控報道，每年約120 萬患者因沙門感染發病，約450 人因病情嚴重導致死亡[2]。國內75%的食源性疾病（約3000萬例）由沙門菌感染引起[3]。近年來為更好預防和治療嬰幼兒沙門菌感染，對沙門菌血清學分析及耐藥性研究越來越受到臨床重視，有報道顯示，近兩年多重耐藥沙門菌血清型逐漸增多，且多重耐藥沙門菌的檢出率也逐年增加[4-6]。本文通過分析鑒定腹瀉嬰幼兒糞便中的沙門菌及其耐藥性，為臨床醫生診斷治療嬰幼兒腹瀉以及抗生素的使用提供參考依據。現將2018—2020 年檢出的194 例沙門菌藥敏鑒定及耐藥情況進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與試劑

1.1 試 劑 MH 平板、SS 平板、血平板、藥敏紙片均（英國OXOID 公司），沙門菌血清（美國ATCC 公司），載玻片（美國索萊寶公司），菌株保存管（中國友康生物公司），無菌脫脂棉簽（大連美倫生物公司），陰性鑒定藥敏板條（美國BD 公司），梅里埃GN 卡（法國梅里埃公司）。

1.2 器 材 新加坡ESCO AirstreamA2 型生物安全柜，日本三洋8525 型-80℃冰箱，法國梅里埃60型VITEK compact 自動微生物分析儀，德國Eppendorf 微量加樣槍，美國SI SI0246 型漩渦振蕩儀，法國梅里埃21255 型比濁儀，美國賽默飛SC100-A28F 型恒溫孵育箱/3111 型恒溫培養箱等。

1.3 標本來源 本實驗收集杭州市中醫院武林、丁橋兩院區及浙江大學附屬兒童醫院2018 年1 月至2020 年12 月年齡3 個月至6 歲門診診斷為腹瀉的患兒糞便標本1097 例，從中分離出非重復性沙門菌。通過生化及血清學試驗鑒定所有菌株并進行藥敏試驗。藥敏實驗選用抗菌藥物濃度（μg）如下：阿莫西林/克拉維酸（20）、氨芐西林（20）、氨芐西林/舒巴坦（10）、復方新諾明（20）、環丙沙星（5）、哌拉西林/他唑巴坦（10）、阿米卡星（15）、慶大霉素（10）、頭孢哌酮/舒巴坦（23）。本研究經醫院倫理委員會審核通過，批件號：2021KY072。

2 實驗方法

培養、鑒定及藥敏試驗按《WS271-2007 感染性腹瀉診斷標準》[7]，選擇患兒大便次數增多，形狀改變，呈稀便、水樣、黏液便、膿血便及血便等，且從未使用過抗生素。采集新鮮糞便標本接種于SS 培養基和血平板上，37 ℃培養24 h，挑取革蘭染色為陰性桿菌做氧化酶實驗，氧化酶陰性及雙糖管符合沙門菌特征的做進一步生化及血清學鑒定實驗。采用梅里埃VITEK compact 自動微生物分析儀，培養24 h，進行確認及藥敏試驗，環丙沙星采用K-B 紙片法進行藥敏試驗，判斷標準按CLSI2014 年抗菌藥物敏感性試驗執行標。

3 結果

3.1 沙門菌檢出率 通過生化及血清學鑒定，1097例門診腹瀉患兒糞便標本中共分離出194 例非重復性沙門菌，總檢出率17.7%。

3.2 血清鑒定分類結果 根據生化及血清學鑒定結果顯示，本次分離的194 例沙門菌共分13 種不同的血清型，除未明確分型的60 株菌株外，其他沙門菌均在A、B、C、D 群中。其中以B 群鼠傷寒沙門菌為主，共61 株，占31.4%（61/194），D 群的腸炎沙門菌有29 株，占14.9%（29/194）是占比第二大菌株，其次乙型副傷寒沙門菌7 株（3.6%），海登堡沙門菌、斯坦利沙門菌、德而比沙門菌、阿哥納沙門菌均為2 株，病牛沙門菌4 株、嬰兒沙門菌2 株、湯卜遜沙門菌3株、都柏林沙門菌5 株、傷寒沙門菌均為3 株，見表1。

表1 血清分布結果（株）

3.3 藥敏結果 分離到的194 株沙門菌對9 種抗菌藥物均表現出不同程度的耐藥，氨芐西林耐藥率最高但已有下降趨勢，由2018 年的75.4%下降到2020年的70.3%，頭孢他啶耐藥率也由2018 年的25%降到2020 的11.9%。但對阿米卡星、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率卻呈上升趨勢。見表2。

表2 沙門菌藥敏實驗結果（%）

4 討論

本次研究對象為1097 例腹瀉患兒，共分離出194 例沙門菌，其中鼠傷寒沙門菌占31.4%，腸炎沙門菌占14.9%。說明杭州地區嬰幼兒感染沙門菌最主要為鼠傷寒沙門菌，其次為腸炎沙門菌，有研究發現，上海兒童沙門菌感染中，以鼠傷寒沙門菌最常見[8]，同樣北京兒童醫院腹瀉患兒回顧性分析中，沙門菌感染以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌為主[9]，與此次研究分析基本一致。近年來，臨床對嬰幼兒腹瀉感染治療過程中為減少菌血癥和腸道外感染風險，緩解治愈腹瀉以降低其死亡率，仍然以抗生素治療為主；隨著抗生素使用過于頻繁及抗生素劑量增加，耐藥性問題愈來愈嚴重，某些抗菌藥物對嬰幼兒腹瀉的療效變差甚至對嬰幼兒產生不良反應，因此對其耐藥性的分析成為研究熱點。本次實驗分析沙門菌耐藥性，抗菌藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、環丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶。研究顯示，本組沙門菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率雖呈下降趨勢但仍居高不下，甚至對阿米卡星、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸的耐藥率還呈上升趨勢。有國內資料表明，近年來沙門菌屬出現高耐藥及多重耐藥現象[10-12]，加大了臨床對嬰幼兒沙門菌抗感染用藥的難度；兒童作為特殊人群，臨床可供選擇抗生素較少，因而對其抗生素管理尤為重要；本次研究分析本地區沙門菌對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦耐藥性最高，而喹諾酮類、氯霉素等藥物不良反應很大，故不作為臨床治療首選藥物。同時沙門菌屬對第一、二代頭孢菌素抗菌藥物體外可能有活性，但臨床治療效果較差，現在一般不適用。而研究結果顯示，三代頭孢菌素藥物（如頭孢他啶、頭孢曲松）以及第四代頭孢菌素藥物（如頭孢吡肟）敏感率較高，且第三、四代頭孢菌素藥物的不良反應小，建議首選頭孢替坦和頭孢哌酮/舒巴坦等三四代頭孢抗生素。

綜上所述，引起嬰幼兒腹瀉的沙門菌以鼠傷寒沙門菌及腸炎沙門菌為主，且其在寒冷濕潤的環境生長良好，能在水、乳類和肉制品中生存數月，因此嬰幼兒應該避免接觸污染源。在臨床治療方面，三代頭孢菌素對于沙門菌感染的療效較好推薦臨床作為嬰幼兒腹瀉首選藥物，臨床醫生在使用抗生素時應嚴格遵循世界衛生組織關于兒童腹瀉的治療原則，臨床醫生須根據目前流行血清型和耐藥模式，應合理使用抗生素，確保嬰幼兒用藥安全及療效。