尹良勝治療非結(jié)核分枝桿菌肺病經(jīng)驗(yàn)

陳益華 丘桂桂 尹良勝

非結(jié)核分枝桿菌肺病（nontuberculous mycobacterial pulmonary disease，NTM-PD）是指患者肺部感染非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）而產(chǎn)生的慢性疾病[1]。臨床癥狀主要包括咳嗽、間斷咯血、咳痰等呼吸道癥狀和消瘦、納差、乏力等全身中毒癥狀；目前西藥治療主要以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、利福布汀、喹諾酮類(lèi)等為主[1-2]，但是由于NTM-PD 并發(fā)癥多，治療周期長(zhǎng)，耐藥率高[3-5]，故療效不佳。浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病診療中心是“國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（中醫(yī)專(zhuān)業(yè)）”，尹良勝主任在運(yùn)用中醫(yī)藥治療NTM-PD 多年，認(rèn)為NTM-PD 與肺脾密切相關(guān)，運(yùn)用益肺健脾方治療NTM-PD，療效顯著。筆者有幸跟隨導(dǎo)師尹主任臨證診療，收獲良多，現(xiàn)將尹主任治療NTM-PD 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 NTM-PD 中醫(yī)病因病機(jī)

古文中并無(wú)NTM-PD 的記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“肺癆”的范疇。《古今醫(yī)統(tǒng)·癆蔡門(mén)》：“凡此諸蟲(chóng)，著于怯弱之人，日久遂成癆蔡之證。”由此可見(jiàn)，肺癆的病因多為正氣虧虛，癆蟲(chóng)侵襲，起初多以肺陰虧虛，《丹溪治法心要·癆瘵》中提到：“此陰虛之極……多有蟲(chóng)者，虛勞身瘦屬火，因火燒爍故也。”陰虧日久則火旺，無(wú)以化氣，繼則遷延不愈，影響脾腎，至氣陰兩虛、肺脾氣虛、脾腎陰虛，最終陰陽(yáng)兩虧，病趨難愈[6-7]。故其治療多以補(bǔ)虛以培補(bǔ)元?dú)猓拱A以殺死癆蟲(chóng)為主[8-9]。尹主任認(rèn)為，NTM-PP 多與肺脾二臟相關(guān)，易致肺脾氣虛證。

2 從益肺補(bǔ)脾論治NTM-PD

尹主任認(rèn)為，素體虧虛是NTM-PD 的內(nèi)因。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣虧虛則無(wú)力御邪，又因肺在上焦，為嬌臟，當(dāng)先受邪，癆蟲(chóng)蝕肺，發(fā)為肺癆；故唐·王燾《外臺(tái)秘要·卷十六》中提出：“肺勞熱，損肺生蟲(chóng)，形如蠶，在肺為病，令人咳逆氣喘。”其次，尹主任認(rèn)為，NTM-PD 以肺脾立論，或肺脾本虛，感染癆蟲(chóng)，正如明·武之望《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·卷之四·虛勞門(mén)·論瘵骨蒸熱》曰：“骨蒸勞者……亦曰傳尸、殗殜、伏連、無(wú)辜，其名不一，此病皆由脾胃虧損所致。”可見(jiàn)肺癆之人，多臟腑虛弱，脾虛則水谷不化，氣血生化乏源，復(fù)感癆蟲(chóng)，則生肺癆；又因肺脾二經(jīng)同屬太陰之脈，同氣相求，肺氣不足，脾氣亦虧，癆蟲(chóng)趁虛而入，化生肺癆。或肺癆日久，子盜母氣，久病及脾，引起肺脾氣虛。正如《類(lèi)經(jīng)·卷十二》中“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守。”此外，尹主任認(rèn)為，NTM-PD 肺脾氣虛證，病癥復(fù)雜，容易互為因果，循環(huán)反復(fù)。如《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·虛勞門(mén)》“傳尸蟲(chóng)乃血?dú)馓撊酰K腑羸瘦，以致飲食痰血之類(lèi)，停滯不能運(yùn)化，兼之熱氣熏蒸，因而變生諸蟲(chóng)……因而傳染他人，理亦有之。”

3 診療思路

尹主任研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散能有效提高肺癆患者的免疫力、促進(jìn)病灶吸收、緩解臨床癥狀、降低西藥的毒副作用[10-11]。在長(zhǎng)期的臨床診療過(guò)程中，尹主任始終秉持病證結(jié)合，辨證論治，隨證加減，以“益肺補(bǔ)脾”立論，在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上，加減化裁出“益肺健脾方”治療NTM-PD 肺脾氣虛證，特色明顯，效果顯著。

3.1 臨床特點(diǎn) 尹主任在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，NTM-PD 患者除咳嗽咳痰、咯血、胸痛等癥狀外，還常見(jiàn)神疲、乏力、納差、泄瀉、舌淡、苔薄、脈弦等肺脾氣虛之象；故其與肺脾密切相關(guān)，多見(jiàn)肺脾氣虛證，這可能與NTM-PD 患者早期癥狀不明顯、病程較長(zhǎng)，患者就診時(shí)多為疾病后期等因素密切相關(guān)[2]。

3.2 益肺健脾方組成 尹主任自擬益肺補(bǔ)脾方加減治療NTM-PD，臨床療效顯著。該方以參苓白術(shù)散為底方，以黨參、百部、白術(shù)、苦杏仁、甘草、山藥、山茱萸、炒白扁豆、半夏、薏苡仁、桔梗、陳皮、丹參、茯苓等藥物為主組成；方中參、術(shù)、苓、草四君補(bǔ)脾益氣；山藥甘平入肺、脾、腎三經(jīng)，以杜生痰之源，清儲(chǔ)痰之器，絕生痰之本；炒白扁豆、薏苡仁均為甘淡之品，但一溫一寒，相得益彰，更助茯苓、白術(shù)等化濕、健脾、行氣之功；半夏、陳皮取二陳之意，乃燥濕化痰之主藥，更有行氣降逆和胃之功；少許桔梗，化痰、提肺氣、載藥上行，培土生金；苦杏仁止咳化痰，百部潤(rùn)肺之余，更兼殺蟲(chóng)之效[12]；山茱萸酸甘收澀，補(bǔ)益肝腎；丹參苦寒，補(bǔ)血活血，諸藥合用，邪正兼顧，肺脾同補(bǔ)，以補(bǔ)為要，已達(dá)邪去正安之功。

3.3 病證結(jié)合 臨證加減 尹主任認(rèn)為，NTM-PD臨床癥狀變化多端，不可一方通治百病，須得病癥結(jié)合，臨證化裁。臨床上若見(jiàn)氣虛下陷，則加用黃芪、柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷；研究表明，黃芪能通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)、多途徑來(lái)改善肺纖維化[13]；若見(jiàn)熱象較重則加魚(yú)腥草、鴨跖草、黃芩之類(lèi)清熱解毒；若濕邪較重，則加用蒼術(shù)、厚樸花除濕寬中；若咳嗽咳痰加重，則加杏仁、川貝、桔梗止咳化痰；若舌暗或者有瘀斑，脈澀，則加赤芍、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀；若合并急性感染或者大咯血，除中醫(yī)辨證論治外，常多以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療為主。

4 驗(yàn)案舉隅

案一 患者，男，68 歲，體質(zhì)量51 kg，因“咳嗽、咳痰2 個(gè)月”入住我科，既往有“慢性胃炎病史”多年，入院后查支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)為龜膿腫分枝桿菌。2018 年9 月18 日予西藥聯(lián)合中藥抗NTMPD 治療2 個(gè)月后，出現(xiàn)肝功能受損，納差、乏力，無(wú)法耐受西藥治療方案，暫停西藥治療；2018 年11 月8 日開(kāi)始予純中藥治療。刻診：咳嗽，咳黃黏痰，偶感胸悶氣促，胃納欠佳，夜寐尚可，二便調(diào)，舌淡苔薄黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：（1）龜膿腫分枝桿菌肺病；（2）慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：肺癆（肺脾氣虛證）。尹主任遂以益肺健脾方加減進(jìn)行補(bǔ)脾益肺、抗癆殺蟲(chóng)治療。擬方：黨參15 g，竹瀝半夏6 g，炒白術(shù)、黃芩各10 g，懷山藥30 g，陳皮6 g，砂仁3 g（后下），茯苓12 g，炙甘草10 g，炒白扁豆、柴胡各12 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，紅棗15 g，10 劑，之后上訪隨證加減。治療12 個(gè)月后，患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT 均提示病灶較前明顯吸收（見(jiàn)圖1）。

圖1 胸部CT（案一）

按：患者單獨(dú)中藥治療NTM-PD，咳嗽、咳痰及乏力、納差等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT 提示病灶吸收。尹主任認(rèn)為，患者年老體弱，平素脾胃較弱，后天之本乏源，加之癆蟲(chóng)入侵，則乏力，面色萎黃；脾土為肺金之母，母病及子，則肺氣肅降失司，肺氣上逆則胸脅脹滿；肺陰虧虛，虛火灼肺，煉液為痰則咳黃黏痰，舌淡苔薄黃膩，脈弦均為濕熱之象。故以益肺補(bǔ)脾方加柴胡以升陽(yáng)，竹瀝半夏、黃芩清化痰。諸藥合用，益肺補(bǔ)脾，清熱化痰之功益彰。

案二 患者，男，23 歲，體質(zhì)量75 kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影1 個(gè)月”就診；痰分枝桿菌培養(yǎng)為NTM；診斷為胞內(nèi)分枝桿菌肺病，2020 年4 月9 日予中藥聯(lián)合西藥個(gè)體化抗NTM-PD 治療，期間多次復(fù)查肺部CT 均提示病灶較前吸收；抗NTM-PD 治療12 個(gè)月后因病灶基本吸收，遵醫(yī)囑停中藥，西藥同前。西藥抗NTD-PD 治療14 個(gè)月復(fù)查肺部CT 提示：右肺上葉病灶明顯增多，重新中藥聯(lián)合治療。刻診：少許咳嗽、咳痰，舌紅苔薄黃，脈弦，胃納尚可，予中藥益肺補(bǔ)脾方加減：百部、黃芩各10 g，丹參15 g，薏苡仁、腫節(jié)風(fēng)、鴨跖草各30 g，桔梗10 g，白術(shù)6 g，山藥20 g，北沙參6 g，共14 劑。之后此方臨證加減，中西醫(yī)聯(lián)合抗NTM-PD 治療16 個(gè)月時(shí)復(fù)查胸部CT 提示病灶較前吸收。停用西藥，繼續(xù)中藥?kù)柟讨委? 個(gè)月后復(fù)查肺部CT 提示右肺病灶較前明顯吸收（見(jiàn)圖2）。

圖2 胸部CT（案二）

按：患者開(kāi)始予中西醫(yī)結(jié)合治療，停用中藥治療后病灶明顯增多，重新加用中藥后病灶明顯吸收，停用西藥，中藥繼續(xù)治療，病灶繼續(xù)持續(xù)吸收。該患者NTM-PD 診斷明確，癆蟲(chóng)侵襲，宣降失司，則咳嗽、咳痰，舌淡紅苔薄黃，脈弦可見(jiàn)少許熱像，胃納尚可，可見(jiàn)脾土損傷未深，但尹主任認(rèn)為“久病必虛”、“久病必瘀”，故此方為益肺補(bǔ)脾方加減而成聯(lián)合腫節(jié)風(fēng)、鴨跖草清熱除濕，諸藥合用，補(bǔ)脾益肺，兼清里熱。

5 結(jié)語(yǔ)

NTM-PD 致病菌種多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、西藥治療耐藥性較高、治愈率低下，并且復(fù)發(fā)率較高[2]；根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“肺癆”的范疇，中醫(yī)治療肺癆歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床分為肺陰虧虛型、氣陰兩虛型、陰虛火旺型、肺脾氣虛型、肺腎陰虛型、陰陽(yáng)兩虛等證型[8]，治療效果較好；尹主任立足中醫(yī)理論，結(jié)合臨床實(shí)際，發(fā)現(xiàn)臨床上NTM-PD 以肺脾氣虛多見(jiàn)，自擬益肺補(bǔ)脾方治療肺脾氣虛型NTM-PD，臨床證實(shí)能有效促進(jìn)患者肺部病灶吸收，減輕臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。