AO11-C2型肱骨解剖頸骨折手術治療策略

王明輝，王秀會，蔡攀，陳誠，吳佳俊，張琳袁

(上海市浦東新區周浦醫院骨科，上海健康醫學院附屬周浦醫院，上海 201318)

肱骨近端骨折是老年常見骨折[1-5]，肱骨解剖頸骨折相對比較少見，一旦發生骨折會部分或全部影響肱骨頭血運，造成缺血壞死，治療風險加大。解剖頸骨折按AO分型，分為C1、C2、C3型，C1型為輕度移位，C2型為明顯移位，C3型為骨折伴脫位。C2型骨折移位明顯，有手術指征，內固定選擇方式也有爭議，處理不當有較高的并發癥(肱骨頭內翻、螺釘切割、內固定松動)[6-7]，對患者術后功能有較大影響。解剖頸骨折病例相對較少，本組收集了2009年12月至2019年12月上海市浦東新區周浦醫院采用解剖型鋼板內固定和髓內釘內固定術+結構性植骨術治療的53例C2型肱骨解剖頸骨折患者資料，對其進行回顧性比較分析，為精準化治療C2型肱骨解剖頸骨折提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年12月至2019年12月期間在我院行手術治療的C2型肱骨解剖頸骨折患者資料，排除標準為：(1)術前就有肩袖嚴重損傷或伴有重要的神經及血管損傷；(2)術前存在肩關節骨關節炎；(3)陳舊性肱骨近端骨折；(4)因嚴重內科疾病不適合外科手術、對功能要求不高患者。共53例患者納入本研究，年齡42～86歲，平均(67.5±2.5)歲；；男23例，女30例；C2.2型21例，C2.2型19例，C2.3型13例；25例采用三角肌胸大肌入路切開復位肱骨近端鎖定解剖型鋼板內固定+結構性植骨術，其中C2.1型12例，C2.2型8例，C2.3型5例，異體腓骨支撐植骨2例，自體髂骨10例，異體髂骨6例；28例行肩關節前外側入路切開復位肱骨近端髓內釘內固定術，其中C2.1型11例，C2.2型8例，C2.3型9例，人工骨7例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 鎖定鋼板固定+結構性植骨組手術操作：麻醉方式均選擇全麻，仰臥沙灘椅位，常規消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間隙入路，切口約12 cm，先顯露大小結節并用縫線作牽引即可顯露肱骨頭，糾正肱骨頭內外翻畸形后，骨缺損可行異體髂骨或腓骨植入，再復位大小結節骨折塊，于肱骨近端外側面放置解剖型鋼板后螺釘固定，鎖定釘勿穿出關節面，C型臂X線機正側位透視證實解剖頸及大小結節復位及內固定良好，加強岡上、岡下肌腱縫合，沖洗傷口，放置負壓引流后縫合傷口。

髓內釘組手術操作過程：全麻，患者取沙灘椅體位，患肢懸空，預先移動C型臂X線機透視，確定無床旁金屬物遮擋，常規消毒鋪巾。取肩峰前外側縱行切口，切口長度5～7 cm，劈開三角肌前中交界處進入。先行肱骨頭和肱骨干復位，透視下肱骨頭最高點為進針點，開口后更換導針，擴髓后插入髓內釘，主釘在肱骨頭最高點下2 mm左右，并行移動X線機透視進一步證實主釘位置，若有明顯骨質疏松且大結節處明顯缺損，于大結節內側植入人工骨恢復大結節厚度，復位大小結節后近端選擇2～4枚鎖定型螺釘固定，遠端選擇2枚螺釘固定，若大結節粉碎骨折可輔助錨釘加強固定，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 圍術期處理 術前30 min靜點頭孢呋辛預防感染治療，患肢行三角巾懸吊固定，早期被動外旋及外展行肩關節功能鍛煉，6～8周后肩關節行主動運動訓練，術后8～10周根據骨性愈合情況，肩關節逐步開始抗阻力主動活動鍛煉。

1.4 觀察指標 評估鎖定鋼板與髓內釘治療C2型肱骨近端解剖頸骨折后各項圍手術期指標(術中出血及手術時間)，術后隨訪時，復查X線片以了解骨折愈合情況及頸干角變化，觀察相關并發癥發生情況。末次隨訪時肩關節功能采用Constant-Murley評分。Constant-Murley評分從疼痛、日常社會活動、關節活動度、肌力四個方面進行評估，滿分為100分，分數越高，表明肩關節功能越好。髓內釘或鋼板治療均于術后4 d出院，故住院時間天數未納入觀察指標。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～16個月，平均(12.2±2.1)個月。鋼板組與髓內釘組的平均手術時間分別為(93.3±11.2)min與(85.9±10.3)min，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；切口平均長度分別為(12.2±1.6)cm與(7.8±1.2)cm，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。術后鋼板組與髓內釘組患者的初次頸干角分別為(134.5±6.8)°與(135.4±5.9)°，末次頸干角分別為(132.3±5.1)°與(133.5±6.2)°，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；鋼板組與髓內釘組患者的上舉活動度分別為(133.9±10.4)°與(132.6±11.2)°，差異無統計學意義(P>0.05)；肩關節評分鋼板組為(78.8±4.1)分，髓內釘組為(76.9±6.6)分(P>0.05)，差異無統計學意義(P>0.05)。

術后并發癥方面，鋼板組：肱骨頭內翻畸形愈合伴螺釘切割且肱骨頭無菌性壞死2例，肩峰撞擊綜合征3例(大結節術后再移位1例，鋼板位置過高2例)，均為C2.3型骨折。髓內釘組并發癥：肩峰撞擊3例(主釘釘尾超出肱骨頭5 mm 1例，大結節移位2例)，均為C2.1型骨折。鋼板組并發癥發生率為20%，髓內釘組為10.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后隨訪的資料比較

典型病例為一86歲女性患者，因“不慎摔傷導致右肩疼痛伴活動受限2 h”主訴入院，門診X線及CT檢查診斷為右肱骨近端骨折AO分型11-C2.2型，入院后完善術前準備，于第2天在全麻下采用胸大肌三角肌間隙入路，暴露骨折端，復位骨折端后先行異體腓骨支撐植骨，再行鎖定鋼板內固定，術后第2天復查X線片及CT提示復位及內固定位置良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片及三維CT示右肱骨近端骨折，骨折線涉及解剖頸，肱骨頭內翻畸形 圖2 術中X線片示右肱骨近端骨折解剖復位，異體腓骨支撐良好，鋼板及螺釘位置良好

圖3 術后2 d X線片及CT三維重建示右肱骨近端骨折解剖復位，鋼板及螺釘位置良好

典型病例二為56歲女性患者，因“不慎滑倒外傷導致右肩疼痛伴活動受限3h”主訴入院，門診X線及CT檢查診斷為右肱骨近端骨折 AO分型11-C2.1型，入院后完善術前準備，于入院后第2天在全麻下采用右肩峰前外側縱行切口，暴露骨折端，復位骨折端后行肱骨近端交鎖髓內釘固定，肱骨大結節缺損處行人工骨植骨，恢復大結節解剖位置，術后第2天X線片及CT示復位及內固定位置良好。術后2個月隨訪顯示骨折復位及內固定良好，1年后上舉外旋及內收內旋功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖4 術前影像學資料示右肱骨近端骨折，肱骨頭外翻移位，骨折線涉及解剖頸，大結節粉碎且明顯移位

3 討 論

解剖頸骨折病例相對較少，本院10年來共完成肱骨近端骨折手術患者526例，其中53例為C2型骨折，約占10%。本組病例均選擇內固定，內固定方式是髓內釘或鎖定鋼板，通過隨訪及資料收集，對兩組進行回顧性比較分析，雖然優良率無明顯統計學差異，但其并發癥比較差異有統計學意義。且鋼板組發生肱骨頭壞死2例，功能較差，而髓內釘組未發生肱骨頭壞死，并發癥嚴重程度相對鋼板較輕，同時鋼板并發癥患者均集中在內翻型C2.3型，而髓內釘并發癥主要集中在外翻型C2.1型。解剖頸骨折無論復位還是內固定對術者要求較高，本文將對鋼板及髓內釘手術技巧及并發癥進行分析，為臨床工作中內固定選擇提供思路。

圖5 術中移動X線機透視顯示大結節下方植入人工骨，大結節解剖位置恢復，肱骨近端內側距及髓內釘位置良好 圖6 術后2 d X線片示右肱骨近端骨折復位，髓內釘位置內固定良好 圖7 術后2個月X線片示骨折愈合及內固定良好

鎖定鋼板手術技巧及內固定并發癥分析：目前肱骨近端骨折內固定方式主流仍是鎖定鋼板，其適應證包括肱骨近端的二、三、四部分骨折[2-4]。Wu等[5]總結514例患者采用鎖定鋼板固定，翻修率為13.8%，術后內翻16.3%，肱骨頭壞死10.8%，并發癥仍較高。對于肱骨近端骨折，為避免各種并發癥，大結節解剖復位、恢復頸干角和肱骨距穩定仍是手術關鍵[6]。對于C2型肱骨解剖頸骨折患者，肱骨頭位置常處于內翻或外翻畸形，有時伴有旋轉。在復位前，首先需根據患者的受傷機制、入院X線片及CT三維重建，明確骨折具體分型，從而指導術中復位。AO對C2型分型的特點，主要依據損傷機制及肱骨頭受傷后的解剖位置而定。C2.1肱骨頭處于外翻位，而C2.2及C2.3肱骨頭處于內翻位，故對于C2.1型，術中先撬撥復位肱骨頭恢復頸干角，糾正外翻，若術前就伴有明顯骨質疏松，會出現較大骨缺損，可選擇異體腓骨或自體髂骨結構性植骨支撐肱骨頭[7]，植骨支撐位置主要在肱骨頭下外上方位置，通過結構性植骨維持頸干角復位，大小結節通過縫線牽拉可立即達到滿意復位。若大結節還是復位困難，肱骨頭與干存在旋轉移位可能，需暴露肱骨頭內下緣，根據外翻型骨折損傷機制特點，其內側緣為張應力，一般不會發生粉碎骨折，良好顯露即可以達到解剖復位，恢復內側距。在螺釘固定方面，解剖頸骨折對螺釘長度要求更高，否則難以達到堅強固定，螺釘長度必須到軟骨下方方可達到有效固定。C2.2型及C2.3型肱骨頭處于內翻位，肱骨頭復位方向剛好相反。在鋼板治療組中并發癥均為C2.3型骨折患者，2例術后出現螺釘切出伴肱骨頭無菌性壞死。Gregory等[8]認為肱骨頭壞死發生與肱骨頭內翻、不穩定內側距、結節復位不良相關。本組2例術后肱骨頭仍內翻位導致內側距為陰性支撐，3年后均發生肱骨頭壞死，功能較差，故良好復位仍是手術關鍵，特別是對于內翻的C2.2型及C2.3型，因內側鉸鏈喪失后血供破壞嚴重，若仍復位不良，手術失敗率極高。對于內翻型解剖頸骨折復位后建議自體髂骨植骨，植骨塊集中放置在肱骨頭內下方，防止肱骨頭內翻同時促進骨折愈合。

髓內釘手術技巧及內固定并發癥分析：隨著髓內釘技術不斷改進，越來越多應用到復雜肱骨近端骨折[9-12]。Martin Kloub[13]對137例肱骨近端三、四部分骨折患者行髓內釘治療，平均隨訪57個月，85例三部分骨折，38例四部分骨折和14例骨折脫位，長期隨訪證實髓內釘適合復雜肱骨近端骨折，復位質量與功能和肱骨頭壞死相關，對于解剖頸骨折，肱骨頭大多伴有旋轉及翻轉移位，閉合復位較為困難，建議切開復位，恢復肱骨頭解剖位置。髓內釘系中心性固定，相對鋼板髓內釘在力學上強度更高，尤其適合C2.2型及C2.3型內翻型肱骨解剖頸骨折，特別是C2.3型內翻型，該類型有時伴有內側緣粉碎，而髓內釘無需內側緣解剖復位，只要恢復頸干角即可，骨折端剝離較少，骨折端血供破壞更少，有利于骨折愈合。對于C2.1型骨折，復位方式仍是糾正外翻，恢復內側距，髓內釘中心性固定，無需結構性植骨支撐，但對于老年骨質疏松患者，其大結節外側壁較薄且骨缺損明顯，需人工骨填充恢復大結節外形，必要時植入鉚釘加強對大結節縫合。本研究髓內釘組并發癥主要為肩峰撞擊綜合征，共有3例(主釘尾端超出軟骨面約4 mm 1例，大結節術后再移位2例)，主釘尾端位置偏高主要原因為C型臂X線機透視未與肱骨頭垂直，在剛開展髓內釘時，未注意C型臂機擺放角度，從而導致主釘尾端偏高，術中注意透視角度后一般可以避免。大結節骨折再移位可能與肱骨頭復位不良或螺釘發生切割或固定強度不夠有關，分析如下：(1)C2.1型常伴有大結節粉碎、肱骨頭外翻，而通過鎖定螺釘固定大結節很難達到堅強固定，若骨量較差或皮質菲薄，容易發生大結節再移位；(2)髓內釘插入過程中因下方無支撐也容易導致已復位肱骨頭重新外翻移位；(3)進針點選擇太靠肱骨頭外側，在插釘過程中容易發生肱骨頭外側緣劈裂而失去髓內釘穩定性；(4)對于C2.1型髓內釘固定可輔助克氏針將肱骨頭固定在關節盂上，維持肱骨頭復位，同時加強大結節縫合；(5)對于大結節嚴重粉碎或者預計肱骨進針點可能會劈裂，建議使用鎖定鋼板固定。

總之，對于C2型解剖頸骨折，術前需明確損傷機制和骨折類型，指導解剖頸骨折復位及固定，鋼板和髓內釘都適合肱骨解剖頸骨折固定。大結節解剖復位、恢復頸干角和肱骨距穩定仍是手術關鍵。鋼板聯合異體腓骨或髂骨支撐適合C2.1型患者，而C2.3型優先考慮髓內釘固定。