不同血栓負荷的急性心肌梗死患者急診介入聯合 血栓抽吸治療療效比較

方翔，馮勝紅，錢海霞

(達州市中西醫結合醫院心血管內科，四川 達州 635000)

0 引言

冠脈支架介入治療在急性心梗(acutemyocardialinfarction)治療中占有絕對的地位，冠狀動脈介入治療是目前治療急性心肌梗死的最有效方案[1]；無復流或慢血流更容易發生于高血栓負荷的心肌梗死患者，所以此類患者心肌梗死手術失敗率及死亡率會明顯增加，而血栓抽吸有助于減少高血栓負荷心肌梗死患者術中的慢血流或無復流現象，但其臨床療效及并發癥的爭論長期存在[2]，近年來的研究也不斷表明，血栓抽吸不應ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction) 的常規選擇[3]，對于血栓抽吸的不同版本指南也存在較大差異，因此本次通過回顧性分析我科2019 年1 月至2020 年7 月接受急診PCI 患者的介入資料，旨在比較不同血栓負荷患者對于急診介入術中血栓抽吸的臨床療效及獲益情況。

1 對象與方法

1.1 對象

收集我科2019 年1 月至2020 年7 月共計18個月內接受急診PCI 的137 例STEMI 患者，根據血栓負荷的差異分為兩組即：高負荷組(56 例)和低負荷組(81 例)。前者分組評估標準參考如下[4]：①大于參照血管內徑三倍以上的長條形血栓；②為漂浮血栓且位于血管閉塞近端；③閉塞近端有＞5mm 長條形血栓并且血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；④閉塞動脈的參照管腔內徑＞4.0mm；⑤術中觀察到對比劑滯留于閉塞動脈的遠端。不符合上述入組標準則為低血栓負荷組。

納入標準：初次出現急性STMI，生命體征相對平穩；排除標準：①未成功植入支架；②存在急診PCI 禁忌證；③有心肌梗死或心血管血運重建病史； ④有嚴重肝、腎、肺功能障礙者；⑤已經存在嚴重心臟器質性疾病者；⑥存在精神、行為異常的患者；⑦合并腫瘤，或預期壽命＜6 月。

1.2 方法(分組)

所有入選患者術前均嚼服負荷劑量的雙聯抗血小板藥物包括：300mg 阿司匹林(德國拜耳醫藥保健有限公司)、180mg 替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，由紅十字基金會捐贈) 或600mg 氯吡格雷(波立維，賽諾菲安萬特中國投資有限公司)。造影前以100U/kg 給予肝素鈉(上海第一生化藥業有限公司)3000~5000U(具體用量根據手術時間調整肝素鈉用量)。術中根據情況給予替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司)10 μg/kg、 注射用重組尿激酶原(普佑克)，術后以依替巴肽0.75μg/(Kg·min) 維持36h。穿刺徑路為橈動脈，血栓抽吸導管(樂普醫療器械股份有限公司，規格型號：150)在導絲通過病變后，將血栓抽吸導管沿著導絲送入，送入后接50mL 注射器，且需保持負壓直至進入指引導管，通過血栓病變后由遠及近緩慢持續負壓吸引，可重復操作直至獲得滿意的TIMI 血流，或冠脈造影顯示無明顯血栓影。TIMI 血流分級: 0 級表現為血管閉塞遠端無血流通過，屬于血管閉塞最嚴重情況; 1 級為造影劑可部分通過血管閉塞部位，但不能充盈閉塞部位的遠端血管(TIMI 0 ~ 1 級定義為無復流); 2 級為造影劑雖可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑的充盈及清除的速度較正常冠狀動脈相較延緩(又被定義為慢血流); 3 級則為造影劑完全、迅速充盈遠端血管并能夠迅速實現清除。療效評價：記錄術后2h 心電圖ST 段回落＞50%的占比(STR)、術中無復流發生率；術后患者隨訪術后6 月內心血管事件、腦卒中發生情況，心血管事件包括心力衰竭、支架內血栓形成、死亡、靶血管重建，并記錄介入治療相關并發癥，消化道出血、腦出血等。

1.3 統計學處理

應用 統計軟件SPSS 21.0 對數據進行統計分析。其中定量資料用均數±標準差(±s)描述，對變量分布符合正態分布則使用t 檢驗，反之則使用秩和檢驗；定性資料使用百分率、構成比描述并對比，使用χ2檢驗，LVEF 采用t 檢驗。檢驗結果用 95%的置信區間表示，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料

包括性別、年齡、吸煙、多血管病變、高血壓、糖尿病、高脂血癥等臨床資料比較，見表1。

表1 兩組患者基線資料[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者基線資料[n(%)，(±s)]

注：()內為具體統計量，單位：人。

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表2 兩組患者PCI 相關指標

2.2 兩組患者PCI 相關指標

兩組術后療效：高血栓負荷組出現STR＞50%為27 例(48.2%)，高血栓負荷組出現STR＞50%為54 例(66.7%)，差異無統計學意義(P＞0. 05)。

高血栓負荷組患者血栓抽吸后術中未出現無復流，低血栓負荷組出現無復流1 例(1.2%)，經處理后回復TIMI 血流3 級，差異無統計學意義(P＞0.05)。

兩組術后不良反應：高血栓負荷組出現心血管事件2 例(3.6%)，均為心力衰竭，其中死亡1 例，低血栓負荷組出現心血管事件11 例(13.6%)，急性心力衰竭8 例，隨訪死亡2 例，再次血運重建1 例(術后5 天，急性支架內血栓形成)，差異有統計學意義(P＜0.05)。高血栓負荷組術后6 月內發生腦卒中比例為1 例(1.8%)，低血栓負荷組術后6 月內發生腦卒中比例為11 例(13.6%)，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarct) 是急性冠脈綜合征中的一個類型，即冠脈嚴重閉塞引起的相應區域內心肌的缺血壞死，心肌梗死最常見的原因是冠脈內血栓形成[5]；血栓抽吸提供了冠脈內血栓取出的機會，目的是通過降低由遠端血栓栓塞導致的無再流風險來改善冠狀動脈和心肌灌注[6]。但由于血栓抽吸與卒中風險仍存在爭議[7]，既往研究對于是否行在術中行血栓抽吸術無明確定論，美國心臟病學會(ACC)等機構發表的對于STMI 患者的介入手術[8]提出：對急性STMI，常規應用血栓抽吸策略為Ⅲ類推薦(A 級證據)。但并未明確指出應何時選擇血栓抽吸。《中 國 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療 指南(2016)》[9]則不推薦在PCI 術中常規進行的血栓抽吸(Ⅲ類推薦，A 級證據)。血栓抽吸可用于高血栓負荷或支架內血栓的患者的處理，以及應急使用(Ⅱb 類推薦，C 級證據)。綜合國內的相關研究，對于高血栓負荷的急性心梗患者，仍偏向于植入支架前血栓抽吸，認為可通過改進血栓抽吸器械和完善相關技術可降低腦血管并發癥發生率，這是提高血栓抽吸總獲益的重要步驟。

支架內血栓形成是再梗發生的重要原因[10]，本次臨床觀察，對于高血栓負荷組相較于低血栓負荷組，血栓抽吸后慢血流、無復流發生率較低，且成功植入支架；雖未入選本次臨床觀察，但有6 例患者血栓抽吸后冠脈血流3 級，未行支架植入，隨訪6月僅1 例腦血管意外，無惡性心臟事件，當然，術中并非單純采用血栓抽吸術，仍然配合使用了替羅非班、普佑克等藥物，但仍可認為對于高血栓負荷患者，血栓抽吸能夠改善血流，改善心肌灌注，未增加腦梗死發生率，有較好臨床效果。事實上，縱觀我科多年來急診甚至平診冠脈介入治療患者，均未出現術后短期內腦梗死患者，既往曾有術后1 周出現腦出血患者2 例，不排除與高齡、腦血管硬化等基礎疾病有關，此次不做深入討論。

血栓部位及血栓抽吸時間 高血栓負荷被認為是ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)預后的重要預測因素，與卒中發生相關[11]研究[12]認為發生阻塞發生于冠脈近端的患者且發病時間越短，血栓抽吸可能獲益更大，本次觀察發現高血栓負荷組近段狹窄或閉塞37 例，血栓抽吸后并未增加腦卒中風險，但不排除與樣本量小及觀察時間短有關。與此同時，發病時間對于PCI 術中的血栓抽吸帶來的臨床獲益關系密切，既往研究表明，發病至PCI 時間間隔＜6 h及6-12 h 內的患者，血栓抽吸操作對心血管病相關死亡率無明顯變化，而對于間隔＞12 h 的患者，研究結果表明血栓抽吸操作與腦卒中等相關并發癥發生率以及心血管病相關死亡率升高有關[13]本次臨床觀察對上述也有關注，其中＜6 h 組12 例，6~12 h 組26 例，組中出現心衰并死亡1 例；＞12 h 組18 例，出現心衰1 例，因病例數少，因此并未算入觀察結果，發病至血栓抽吸時間對于冠脈介入治療的影響尚需大樣本及詳細觀察。

4 結論

綜上所述，對于高血栓負荷的心肌梗死病人，血栓抽吸有較好臨床療效，且較低血栓負荷組效果明顯，配合使用冠脈內抗凝藥物及完善血栓抽吸技術有助于提高介入總獲益，但患者長期獲益情況仍需進一步隨訪觀察。