經方治療腹膜透析相關性腹膜炎合并腸梗阻1 例

徐穎慧，姜晨

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

0 引言

腹膜透析相關性腹膜炎合并腸梗阻是腹膜透析少見的嚴重并發癥，是臨床上的危急重癥，常易誤診、漏診而錯過治療時機無法為患者保留腹透管，最終導致拔管退出腹透或死亡，現通過1 例用中西醫結合治療腹膜透析相關性腹膜炎并發腸梗阻的病例，在常規抗感染、胃腸減壓、禁食水及腸外營養等對癥支持治療的基礎上，予中藥湯劑桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減口服取得顯著療效，拓展了中醫學在危急重癥中的思路與應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，68 歲，持續非臥床腹膜透析4 年，予腹透方案為1.5%腹透液 Tid，每次2000mL，留腹4h，24 小時尿量800mL，超濾量350mL。

1.2 診療資料

2019 年12 月14 日患者無明顯誘因出現腹痛，腹脹，腹透液渾濁、間斷嘔惡，大便難，不伴有發熱，24 小時尿量800mL，超濾量300mL，腹透液常規示白細胞1565×106/L，多核細胞占比76.6%，粘蛋白定性±，腹水培養結果為表皮葡萄球菌且考慮不除外革蘭陰性菌，診斷為“腹膜炎”，予左氧氟沙星0.5g Qd 靜脈輸注14 天，萬古霉素1g Qd 及舒普深1.5g Qd 腹腔給藥26 天治療后好轉出院。2020年5 月19 日因無明顯誘因出現腹痛7 日，伴有腹透液渾濁，納少，間斷惡心欲吐，大便難需通便藥助便，24 小時尿量800mL，超濾量300mL 收入院治療。高血壓病史7 年余，陳舊性心肌梗死病史2 年余。查 體：T：36.5 ℃，P：73 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：109/68mmHg，神清，精神弱，腹平坦，柔軟，全腹壓痛，腹部左側可見腹透引流管，引出液略渾濁，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，無胃腸型或腸蠕動波。舌紅苔黃膩脈滑數。

入院后輔助檢查：血常規紅細胞示3.99×1012/L， 血紅蛋白116g/L，未見白細胞數及中性粒細胞百分比升高，白蛋白 21.7g/L，血肌酐417.48μmol/L，血鉀 3.67 mmol/L，血鈣2.05mmol/L，血鎂0.64mmol/L，腎小球濾過率11.8(mL/min·m2)，全段甲狀旁腺激素38.6pg/mL， 降鈣素原(PCT)0.49ng/mL，腫瘤全項示鐵蛋白： 316.45 ng/mL，細胞角質素19 片段：4.31 ng/mL，便常規未見異常，漿膜腔積液常規：白細胞211×106/L，多核細胞75.4%；立位腹平片示：腸管局部積氣嚴重，未報腸梗阻。腹水藥敏需氧厭氧陰性，腹透液病理示未見癌細胞及結核菌群，可見增生、變性間皮細胞及較多量炎細胞。

診治經過：入院后診斷為腹膜透析相關性腹膜炎，對癥腹腔內予萬古霉素0.5g Qd 及頭孢哌酮鈉/ 舒巴坦鈉1.5g Qd 抗感染，配合禁食、補充能量、肛管排氣及通便減輕腹壓通暢腸道，并積極給予胃腸外營養治療5 天后，患者腹脹腹痛仍長時間持續，后復查立腹及側位腹平片示腸淤張，查上腹部CT 示考慮胃竇部軟組織及部分腸壁增厚、部分腸管積氣、擴張，腹腔腸系膜脂肪間隙密度增高并多發小結節樣影、腹主動脈旁結節影，請消化科協助診治考慮不完全性腸梗阻，停用萬古霉素及舒普深腹腔給藥以減少腹膜刺激，改用左氧氟沙星0.5g Qd 靜脈輸注并調節腸道菌群，同時中醫予行氣除脹，導滯活血藥，即桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減：桃仁15g，生大黃15g 后下，芒硝10g，枳實15g，姜厚樸30g，牡丹皮15g，炒冬瓜子30g，薏苡仁30g，北敗醬15g，木香20g，火麻仁30g，炒苦杏仁15g，郁李仁15g，柏子仁15g，茵陳30g，共四付，水煎服150mL, 日一劑，后患者腹痛腹脹較前好轉，復查PCT 示0.42 ng/mL 較前好轉，腹透液常規轉陰，遂予流質飲食及對癥支持治療，后前方去北敗醬、茵陳加炒白術6g，茯苓15g，入院16 天后患者無腹痛腹脹，病情好轉后出院。

2 討論

2.1 本病特點

腹膜透析是現今治療終末期腎臟病的主要替代療法之一，腹膜透析相關性腹膜炎是腹透患者常見的并發癥之一，其是在腹透治療過程中，由于腸源性感染、導管感染及無菌技術操作不當等原因，造成致病原侵入腹腔，表現為腹透液渾濁、腹痛，伴或不伴發熱，腹部壓痛和反跳痛的腹腔內急性感染性炎癥[1]。嚴重的腹膜炎患者又可合并腸梗阻導致拔管退出腹透改為血透或死亡。目前對于合并腸梗阻的腹膜透析相關性腹膜炎多是單中心，小樣本的臨床對照研究，例如杭州市中醫院腎內科發生腹膜炎患者245 人次，其中發生腸梗阻13 例，發生率為5.3%[2]，中山大學附屬第一醫院腹膜透析中心發生腹膜炎502 次，合并腸梗阻25 例，發生率為5.0%[3]，首都醫科大學附屬北京潞河醫院腎病中心發生腹膜炎196 次，15 例腹膜炎引起腸梗阻，發生率為7.65%[4]。目前暫無中醫對此病的臨床觀察研究。

此外，本病還應警惕“包裹性腹膜硬化癥”的可能，它是全身營養耗竭、腹膜超濾功能降低，并有形態學或影像學證據支持腹膜彌漫增厚、硬化、鈣化或包裹小腸，最終形成廣泛腸粘連和腸梗阻的一種臨床綜合征，是腹膜透析晚期罕見嚴重并發癥，其發病率、死亡率高，發病過程隱匿，早期不易識別[5]，現今沒有針對包裹性腹膜硬癥的指南或標準治療，對其各種治療方法僅基于觀察報告。目前所提到的治療方式有如腹腔灌洗，腸外營養，藥物使用上可選用免疫抑制劑包括糖皮質激素、雷帕霉素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，雌激素拮抗劑他莫昔芬、腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑(ACEI、ARB)等。上述治療藥物缺乏大樣本臨床實驗，對包裹性腹膜硬化癥的安全性及有效性需進一步評估，外科手術治療可選擇腸溶解術有效治療腸梗阻病并清除可能逐漸轉化為纖維化和硬化組織的炎性組織，但是較大的粘連溶解可能會導致進一步的創傷和炎癥，潛在地加重疾病，并造成額外的粘連和狹窄，需慎重。

2.2 病例分析

本病例患者以“發現血肌酐升高3 年余，腹膜透析3 年余，腹痛7 天”入院，結合其臨床表現及相關化驗檢查考慮不完全性腸梗阻，分析其原因：①患者行長期腹透治療，腹透液灌入引起腹腔高壓力及高糖環境使腸道屏障功能障礙，腸壁通透性增高加之患者胃腸道功能紊亂使腸道菌群移位[6]，引起細菌感染影響腸道蠕動及通過功能引發腸梗阻，而腸梗阻時腸腔內壓力增高，血液回流受阻使細菌及毒素更易進入腹腔加重腹膜炎；②患者嚴重低蛋白血癥，嚴重營養不良使腸道結構完整性破壞，腸黏膜萎縮，降低其非特異性屏障功能，引起胃腸道功能紊亂，導致腸梗阻的發生；③患者入院血鉀偏低且入量不足，易引起腸道蠕動緩慢而引起腸梗阻。研究發現，單純性腹膜炎致病菌多為陽性球菌，表皮葡萄球菌最為常見，合并腸梗阻者致病菌多為腸道致病菌，如大腸埃希菌及糞腸球菌，10 年以上糖尿病病史也是誘因之一，糖尿病患者自身胃腸功能差，當長期腹腔灌注腹透液，加重胃腸道蠕動功能障礙形成腸梗阻，最終部分患者需行血透過渡或拔管退出腹膜透析[7]。

2.3 治療經驗

中醫學上本例患者腎衰病，但合并腸梗阻，患者病程日久，脾腎虧虛，水濕不得運化而內蘊，濕濁阻滯，氣機不暢，血運受阻導致氣滯血瘀，故間斷嘔惡、納少，日久不愈導致臟腑虧虛，氣血不足；日久濕從熱化加之腹膜炎外邪感染，濕熱互結阻滯腸道，搏結氣血，不通則痛發為腹脹，腹痛，舌脈俱為佐證。秉承中醫學“急則治其標，緩則治其本”“有故無隕亦無隕也”的學術思想選用桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減。桃核承氣湯出自張仲景《傷寒論》，方由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成，是調胃承氣湯減芒硝之量加桂枝、桃仁而成，用于太陽病表邪不解，隨經入腑化熱，與血結于下焦少腹或太陽膀胱而成太陽蓄血證。錢天來于《傷寒溯源集》言“熱在下焦，血受煎迫，故溢入回腸”，意在行氣通腑，活血化瘀。大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡瘍腸癰浸淫病脈證并治第十八》“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之”，方由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁 、芒硝組成用于治療腸癰初起，濕熱瘀滯證。但此方對于“有膿當下，如無膿，當下血”素有爭議，清代尤怡于《金匱要略心典》曰：“大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之”，而《胡希恕講傷寒雜病論》云“此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數，熱邪腐膿已成，熱勢復張于脈中……完全成膿者，方不可服。”本例結合患者腹平片及腹透液培養認為其為不完全腸梗阻未至缺血壞死化膿地步而是處于腹腔炎癥狀態故仍應用此方。

故本方中桃仁能潤腸通腑活血以助腸道血運，丹皮為佐；大黃清熱解毒又可活血防滯；芒硝咸寒潤燥、清熱散結；枳實、厚樸、木香行氣導滯；冬瓜仁、薏苡仁利濕排膿散結；郁李仁、柏子仁、火麻仁、炒苦杏仁潤腸通便，且苦杏仁宣降肺氣使通便之效更著，敗醬草、茵陳清熱解毒化濕。后患者腹痛腹脹、大便困難有所改善，防寒涼之品傷脾胃太過，又恐余邪留戀，去敗醬草加小劑量炒白術、茯苓健脾利濕，調暢中焦氣機，患者無特殊不適，炒白術加量加大補益脾氣作用，使中焦氣機升降有序，患者共服用10 劑后好轉出院。對于中焦虛寒型腸梗阻，仝小林教授[8]一則驗案中用桃核承氣湯合大建中湯以溫陽通腑。

2.4 相關藥理研究進展

根據近年臨床研究觀察，桃核承氣湯對于內傷雜病辨為瘀熱互結者均可運用且具有良好療效，如內科疾病糖尿病、慢性腎功能衰竭等，外科疾病如重癥胰腺炎、腸梗阻，在婦科、兒科、五官科等均有應用[9]。李冉[10]對于近現代醫案進行數據統計發現此方應用主要癥狀有大便秘結、少腹急結、煩躁、小便不利、腹脹痛、口干渴、神識不清、發熱、腰痛、納差和不寐，故臨床發現這些癥狀，四診可參我們可以考慮用此方進行治療。郭敏[11]所作臨床觀察發現桃核承氣湯內服可松解腸粘連，明顯緩解、減少腹痛復發、降低費用、縮短住院天數。李瑞生[12]研究發現桃核承氣湯可以回調空回腸菌群，增強菌群定植力。高聰等[13]研究發現桃核承氣湯可以調節神經介質, 減輕炎癥損傷, 解除腸梗阻, 縮短病程, 提高保守治療的成功率。張濤[14]所做網絡藥理發現大黃所含β-谷甾醇能增強清除血中氧自由基下調腫瘤壞死因子水平而抗炎，芒硝成分及水硫酸鈉可在腸內形成高滲溶液刺激腸壁而促進腸蠕動。此外,桃核承氣湯還可以保護血管內皮，調節免疫機制，降低血黏度，抑制血栓形成，抗血小板聚集，降糖降脂，延緩腎間質纖維化和腎小球硬化等作用[15]。

對于金匱大黃牡丹湯，王宙[16]臨床研究發現其可以縮短腸鳴音恢復時間、恢復自主排氣時間、總住院時間，且降低患者外周血清炎性因子水平，減輕炎癥反應程度，增強機體免疫調節能力、改善腸管毛細血管微循環、減輕腸壁水腫滲出從而改善患者癥狀、體征。

3 總結

隨著腹膜透析患者的逐漸增多，臨床醫生將面臨更多腹膜透析相關并發癥的診治。腹膜炎繼發腸梗阻為腹膜透析嚴重并發癥之一。提高對該病癥的早期識別，運用中西醫結合多種治療方式對于腹膜透析患者的康復和遠期透析治療有重要意義，本例報道的腸梗阻繼發于嚴重腹膜炎，二者可互為因果，病情遷延難愈，用桃核承氣湯合大黃牡丹湯加減為主方行氣除脹，導滯活血結合西醫常規治療，明顯改善患者臨床癥狀，保護腹膜功能及增大腹透管保留的可能性，可以體現出中藥對于本病預后及病程的重要優勢，拓展了中醫學在危急重癥中的思路與應用。