CT 靶掃描結合增強檢查對胸腺上皮腫瘤分型的價值分析

高益萍，周冰，李斌，張葉秀，高宇

(浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫醫院，浙江 嘉興 314000)

0 引言

胸腺上皮腫瘤是最常見的縱膈腫瘤，CT 是目前最有效的檢查方法，隨著胸部CT 檢查的普及，胸腺病變的發現日益增多，2004 年WHO 組織學分型將胸腺上皮腫瘤分為A、AB、B1、B2、B3、C六種亞型，其侵襲性與惡性程度逐步增加；現在有學者們[1-2]將WHO 分組簡化分為低位組胸腺瘤(A/AB/B1)、高危胸腺瘤(B2/B3)和胸腺癌三組，逐漸被臨床所接受；但是胸腺上皮腫瘤的術前診斷和分型常困擾著臨床工作者，影響著是否手術和手術時機及方式的選擇。常規CT 增強對A 型胸腺瘤與囊腫基本都能診斷，而胸腺上皮腫瘤各亞型之間往往會難以明確，特別是B1 與B2 之間和B3 與C 型之間的判斷誤差會對患者的治療帶來較大的影響。不同亞型間的不同CT 征象已有許多國內外學者[3-5]進行研究，分別闡述了其侵襲性高低及惡性程度各有不同的表現，本文目的是用CT 靶掃描結合增強對比常規CT 增強來分析簡化分型各組與CT 特點，以便為胸腺上皮腫瘤的術前分型提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年5 月至2020 年8 月43 例經手術病理證實的胸腺上皮腫瘤CT 靶掃描加增強與CT 常規平掃加增強圖像及臨床病理資料，其中低危組21 例(A 型2 例，AB 型11 例，B1 型8 例)，高危組17 例(B2 型8 例，B3 型9 例)，C 型5 例。男性25 例，女性17 例，年齡在31~75 歲，平均年齡56.34 歲。多數患者為常規胸部CT 檢查或胸部CT體檢發現而行胸腺區靶掃描及增強，故大多數患者無臨床癥狀,少數有癥狀者主要癥狀為重癥肌無力、胸悶、乏力。

1.2 檢查方法

掃描機器均采用GE OPTIMA 16 排螺旋CT 機型對患者的病灶部位進行胸腺常規平掃加增強及靶掃描加增強，患者取仰臥位，頭先進，雙臂上舉，掃描范圍包括整個前上縱膈，靶掃描包括病灶及其上下3cm，掃描前常規對病人進行屏氣訓練，掃描時囑咐病人深吸氣后屏氣。常規平掃參數：管電壓120kVP，自動毫安，掃描層厚及層間距：2.5mm，FOV：36cm。靶掃描參數：管電壓120kVP，管電流300mAS，準直寬度：16×0.625，螺距：0.938:1，掃描層厚及層間距：0.625mm，矩陣512×512，標準算法。采用小FOV(20~ 23cm)。增強CT 均采用雙筒高壓注射經肘正中靜脈注入，速率：2.5mL/s，造影劑注入30S 行動脈期掃描，55S 行靜脈期掃描。

檢查結束后將圖像傳至后處理工作站進行多平面(矢狀位、冠狀位)重建。

1.3 數據分析

由2 位副主任及以上醫師共同協商進行閱片，分別觀看常規胸部2.5mm 平掃+ 增強CT 一組，以及胸腺靶掃描+ 增強CT 一組，重點觀察腫瘤以下幾方面的CT 表現：大小、形態是規則還是有分葉、密度均勻否、內部有無低密度區、鈣化有否，包膜是否完整、邊緣光滑還是毛糙、周圍脂肪密度有無增高，腫瘤與胸膜、心包大血管間隙是否清晰、胸膜有無增厚下陷、腫瘤周圍有無小結節，強化程度與均勻度如何、內部有無壞死區，有無胸膜及肺部轉移。：采用0-3 分評分法進行分析。先按照常規掃描統計：3 分( 明確診斷)、2 分( 可能性大)、1 分( 可能)、0 分( 難以確定)；靶掃描后由常規掃描的可能性大變為明確診斷則加一分，由難以確定變為可能性大加1 分，如變為明確診斷則加2 分。每一病例由二位醫生達成共識后確定。

1.4 統計學分析

采用SPPS 23.0 統計軟件包進行統計學分析，腫瘤CT 征象觀察的評價和腫瘤分型診斷分別用非參數檢驗和卡方檢驗，各因素對腫瘤分型的影響用單因素分析，P＜0.05，差異有統計學意義，P＜0.01認為有較大差異。

2 結果

2.1 臨床表現

43 例胸腺上皮腫瘤中臨床首發癥狀提示重癥肌無力7 例( 其中低危型胸腺瘤6 例，高危胸腺瘤1 例，胸腺癌0 例)，眼瞼下垂5 例(其中低危胸腺瘤2 例，高危胸腺瘤3 例，胸腺癌0 例), 乏力3例(其中1 例低危胸腺瘤，2 例高危胸腺瘤)，胸悶2 例( 其中1 例高危胸腺瘤，1 例胸腺癌)，胸痛1例(1 例高危胸腺瘤)，其中重癥肌無力和眼瞼下垂癥狀均出現在低危與高危胸腺瘤內，或許是胸腺癌病例較少的緣故，其余病例均為體檢或胸部常規檢查發現。

2.2 CT“靶掃描”與常規2.5mm 層厚掃描三組不同病理分型病例間的差異性。

在大小形態方面兩者無明顯統計學意義；而在密度均勻度及強化程度間有一定差異，在脂肪密度有無升高，腫瘤包膜是否完整以及周圍脂肪間隙是否清晰或模糊方面差異較大，在腫瘤與胸膜、心包有無增厚下陷判斷方面有較大差異，均有統計學意義(表1)，有利于影像診斷醫生對腫瘤分型的判斷(表2)。

表1 2 種方法對腫瘤CT 征象觀察的評價(±s)

表1 2 種方法對腫瘤CT 征象觀察的評價(±s)

項目 常規2.5mm+增強得分 靶掃描+增強得分 T P大小形態 2.81±0.39 2.91±0.29 -1.238 0.216密度均勻度 2.33±0.52 2.60±0.49 -2.431 0.015強化程度 2.35±0.52 2.53±0.54 -2.216 0.027胸膜及心包有無增厚下陷 2.00±0.65 2.58±0.54 -3.801 0.000脂肪密度有無升高 2.05±0.37 2.37±0.57 -3.090 0.002與周圍大血管及心包間隙 2.23±0.52 2.56±0.50 -2.757 0.006周圍有無小結節 2.02±0.26 2.30±0.51 -3.080 0.002

表2 兩種方法對腫瘤分型診斷

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1~5 女,75 歲。胸腺瘤B2 型，2.5mm 胸部常規平掃見胸腺區橢圓形結節，大小約28mm×19mm，CT值約44hu，局部與心包主動脈間脂肪間隙消失(箭頭)。圖2 0.625 層厚靶掃描增強軸位圖，強化均勻，與心包主動脈間脂肪間隙存在(箭頭)。圖3 靶掃描增強冠狀位重建圖見結節與周圍脂肪間隙存在，周圍脂肪層內未見小結節。圖4 靶掃描矢狀位重建觀察結節與周圍情況與冠狀位相同。圖5 病理見上皮細胞與淋巴細胞的混合(黑色箭頭為上皮細胞，白色箭頭為淋巴細胞)。

3 討論

3.1 “靶掃描”來源

“靶掃描”一詞最早由李惠民等[6]提出，用于肺結節的CT 掃描診斷，而目前該技術在肺結節檢查中的價值已經得到廣泛認可，對確定肺結節的良惡性診斷以及判斷肺腺癌的浸潤程度有很大的幫助[6-8]，而胸腺結節的診治近年來逐漸被重視，其檢查方法主要是CT 與磁共振，而對于較小的病灶，尤其是小于1.5cm 的結節由于磁共振呼吸、肺與縱隔交界處空氣及心臟搏動等原因的影響往往會對診斷帶來困難，所以目前CT 常常作為胸腺腫瘤性病變的首選檢查方法[9]，合理的檢查方法能在一定程度上反應胸腺上皮腫瘤的病理分型[10]。“靶掃描”技術由于使用較小的FOV 和較大的成像矩陣，是縮小CT 圖像的像素，其細節分辨率和空間分辨率得到大幅度提高[6]，而層厚采用0.625mm 則縮小了體素，使得縱向可見分辨率得到了提高。

3.2 “靶掃描”技術對胸腺結節內部及周圍脂肪密度的準確性

“靶掃描”對病灶內部密度及結構細節及周圍脂肪密度的情況顯示明顯好于常規掃描，而觀察病灶內部密度高低和密度是否均勻，周圍脂肪密度有無升高以及脂肪內有無小結節對判斷病灶的分型意義重大[4,11,12]。本組5 例C 型腫瘤周圍脂肪密度均有不同程度升高，周圍脂肪間隙均比較模糊。

3.3 “靶掃描”技術對胸腺結節形態與邊緣情況觀察的優勢

“靶掃描”對觀察病灶形態是否規則、有無分葉與邊緣光整、毛糙，胸膜與心包是否牽拉增厚變形等細節都明顯優于常規掃描，也有利于周邊衛星病灶的發現，本組43 例發現病灶周圍有結節者15 例。

3.4 “靶重建”的意義

“靶重建”是利用靶掃描層厚0.625mm 的薄層圖像，在后處理工作站上利用MPR 與VR 技術對圖像進行冠狀位與矢狀位重建，從多方位觀察腫瘤的密度、形態、邊緣及和鄰近結構的關系，對部分病灶橫斷圖像不能明確診斷的提供幫助[13]。

3.5 CT 增強掃描不同類型胸腺上皮腫瘤的特點

增強掃描是鑒別胸腺腫瘤與非腫瘤(如囊腫等)的重要檢查手段，其強化均勻度和強化程度對判斷胸腺上皮腫瘤的類型也有幫助[14]，低危胸腺瘤強化程度較高，高危胸腺瘤和胸腺癌強化程度較低，且胸腺癌呈不均強化，部分相鄰胸膜及心包可見強化，這與多數學者研究相同。

綜上所述，“靶掃描”技術盡管比較繁瑣，但是有利于觀察病灶的細微變化，如脂肪密度絮狀增高，平掃及強化的程度其CT 值測量更加準確，周圍微小結節的發現更加及時，對一些病灶較小或者早期侵犯胸膜或心包膜常規CT 檢查不能夠確定其性質或者分型時能夠提供很好的幫助，對胸腺上皮腫瘤的診斷與分型有一定的價值。