三級干預(yù)對骨科深靜脈血栓高危患者主動學(xué)習(xí)功能鍛煉意識的影響

黃順麗，任宇，游麗華，彭紅

(四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

骨科患者常需要康復(fù)功能鍛煉，功能鍛煉(Functional exercise，F(xiàn)E)時對關(guān)節(jié)軟骨施加壓力起到按摩作用，同時修復(fù)損傷的結(jié)締組織促使其轉(zhuǎn)化成軟骨組織，使其適應(yīng)關(guān)節(jié)的生理狀態(tài)，為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)。科學(xué)的自主功能鍛煉在促進骨質(zhì)的愈合、修復(fù)和重建病損關(guān)節(jié)支持帶的同時，亦能預(yù)防下肢靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。患者缺少疾病相關(guān)知識、疼痛、功能鍛煉不到位、自我能動性低、缺乏人員的監(jiān)督指導(dǎo)等導(dǎo)致其功能鍛煉依從性差[2,3]。康復(fù)鍛煉周期長、活動受限等影響均大大降低了患者的生活質(zhì)量，若要提高患者生活質(zhì)量，幫助其樹立積極、主動地態(tài)度必不可少[4]。而患者如能通過干預(yù)提高自主學(xué)習(xí)功能鍛煉，換被動為主動，能極大提高康復(fù)的信心，以積極的態(tài)度應(yīng)對病痛，生命潛能得到進一步開發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月至2020年12月在我院骨科住院且Cprini評分≥3分的患者共94例，其中男性49%，女性51%，年齡階段占比前三為46-50歲、70歲以上、51-55歲，占比分別為22%、19%、17%，文化程度最高為初中占49%，其次小學(xué)為占34%，2021年1月至2021年4月骨科住院且Cprini評分≥3分的患者共114例，其中男性55%，女性45%，年齡階段占比前三為51-55歲、70歲以上、46-50歲，占比分別為20%、18%、17%，文化程度最高為小學(xué)占42%，其次為初中占33%，本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)進行。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的骨科住院患者；②患者及其家屬知情同意并自愿參加本研究；③caprini評分≥3分；④住院天數(shù)大于5天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認知功能、精神、視覺、聽覺障礙者；②癱瘓；③已發(fā)生深靜脈血栓者。

1.3 評估量表

本次選擇譚媛媛等人編訂的《骨科患者功能鍛煉依從性量表》，該量表已經(jīng)過臨床效驗，包含3個維度15個條目，采用 Likert 5 級計分法，1分表示態(tài)度消極根本做不到，5分表示態(tài)度積極完全做得到，得分與患者功能鍛煉依從性成正比。量表制作過程符合開發(fā)流程，信效度檢驗結(jié)果均符合量表測量標(biāo)準(zhǔn)，條目數(shù)量適中且全面，可作為骨科患者功能鍛煉的依從性的測量工具。該量表在評估骨科患者功能鍛煉依從性的同時，亦能為臨床護理、臨床醫(yī)療及康復(fù)計劃實施提供評估依據(jù)[5]。量表中條目 Q9-Q12為自主功能鍛煉依從性維度，分別為“9、您能主動通過其他方式(如網(wǎng)絡(luò)書籍及醫(yī)院宣傳資料等)學(xué)習(xí)功能鍛煉嗎？”“10、您能主動咨詢醫(yī)護人員如何正確鍛煉嗎?”“11、您能主動與病友交流鍛煉中遇到的問題，并相互促進鍛煉嗎?”“12、鍛煉中，當(dāng)您遇到其它困難或麻煩時，能主動找到解決辦法繼續(xù)鍛煉嗎？”。

評判深靜脈血栓高危患者采用Caprini量表。Caprini血栓風(fēng)險評估量表是由Caprini等[6-8]制訂，國外多個指南推薦其應(yīng)用于血栓風(fēng)險測評[9-10]。此量表主要用于對患者DVT風(fēng)險進行分級并提供評估標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此采取相應(yīng)預(yù)防措施，在節(jié)省醫(yī)療資源，減少患者住院費用的同時，為建立和健全護理評估與管理程序提供依據(jù)，得到越來越多的指南推薦[11]。量表分數(shù)越高表示風(fēng)險越高，1-2分為低風(fēng)險，3-4分為高風(fēng)險，大于等于5分為超高風(fēng)險。

Barthel指數(shù)評分量表主要評估患者的日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，是目前通用的評價患者ADL的量表[12]，其信效度已得到國內(nèi)外的充分驗證[13,14]。該量表主要用于評定患者治療前后的功能狀況以及預(yù)測治療效果及預(yù)后效果。Barthel指數(shù)評分量表因其系統(tǒng)、全面、可信度及靈敏度較高的優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域[15]。

1.4 方法

1.4.1 評估時間

納入患者運用《骨科患者功能鍛煉依從性量表》對功能鍛煉態(tài)度進行測量，非手術(shù)治療患者運用此量表入院后、入院五天、出院前分別測量三次，手術(shù)患者入院后、術(shù)后第二天及出院前測量三次，運用Barthel指數(shù)評定量表進行自理能力評估，評估時間同上。

1.4.2 三級干預(yù)方法的構(gòu)建

四個條目最低4分，最高20分，經(jīng)過團隊反復(fù)討論及征求專家意見后決定，4-9分納為低等學(xué)習(xí)水平，10-15分納為中等學(xué)習(xí)水平，16-20納為高等學(xué)習(xí)水平。經(jīng)過團隊多次討論，并得到院內(nèi)高年資及專家團隊認可后，給到針對三個分數(shù)等級的具體措施為：

低等學(xué)習(xí)水平：①主管護士前往床旁了解患者在醫(yī)學(xué)心理學(xué)中的類型，如角色行為缺如、角色行為沖突、角色行為減退、角色行為強化、角色行為異常，根據(jù)每個行為的特點進行溝通，話語溫和親切，旨在增加護患信任。②將患者日常生活喜好及性格歸納總結(jié)，有針對性的推介學(xué)習(xí)途徑，如喜愛看書則推介科內(nèi)健康宣教手冊，喜愛刷手機視頻則推介科室自制功能鍛煉小視頻與PPT等，喜愛交談則護士及康復(fù)師與床旁演示鍛煉方法。若性格內(nèi)斂沉默則推薦宣教手冊及小視頻與PPT，若開朗健談推介小視頻及現(xiàn)場演示。護士著重強調(diào)學(xué)習(xí)資料中的重點，學(xué)習(xí)完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。③向家屬及患者了解不愿主動學(xué)習(xí)的原因，并提供幫助。如無上網(wǎng)條件可連接醫(yī)院wifi、不知道哪里學(xué)習(xí)可提供學(xué)習(xí)途徑、不好意思詢問可向患者解釋醫(yī)護的服務(wù)性質(zhì)、身體不舒服可向醫(yī)生報告及時處理等。④邀請患者參與康復(fù)鍛煉決策，將鍛煉的動作、頻次、鍛煉時長、運動角度等向患者征求一個意愿值，科室康復(fù)師給出標(biāo)準(zhǔn)值，兩者進行中和，使患者更愿意接收鍛煉，為后期提高主動性進行鋪墊。⑤向患者解釋相關(guān)疾病知識及功能鍛煉的意義，增加康復(fù)的信心，若患者仍有抵抗情緒可請病房內(nèi)鍛煉成效甚佳的患者現(xiàn)身說法，打消疑慮，再次給予心理鼓勵。⑥增加同病房之間的交流。患者之間更能共情，使得患者與患者之間更能相互促進鍛煉。⑦每日主管護士主動向患者詢問鍛煉中遇到的問題，及時給予幫助，建立信任，并向家屬及患者傳遞醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識。⑧緩解焦慮情緒。由院內(nèi)心理咨詢師進行專業(yè)評估，了解患者焦慮或抑郁的原因，與咨詢師制定護理方案，積極發(fā)揮家屬的力量，給予患者陪伴、關(guān)愛與尊重。⑨及時緩解疼痛。疼痛(Pain)是組織或者潛在組織損傷導(dǎo)致的不愉快的主觀與情感履歷[16]。常規(guī)使用止痛藥，可靜脈輸液或口服，若效果不理想可增加給藥頻次或非阿片類、阿片類、強阿片類依次遞進使用，減輕患者身體負擔(dān)。

中等學(xué)習(xí)水平：①將患者日常生活喜好及性格歸納總結(jié)，有針對性的推介學(xué)習(xí)途徑，如喜愛看書則推介科內(nèi)健康宣教手冊，喜愛刷手機視頻則推介科室自制功能鍛煉小視頻與PPT等，喜愛交談則護士及康復(fù)師與床旁演示鍛煉方法。若性格內(nèi)斂沉默則推薦宣教手冊及小視頻與PPT，若開朗健談推介小視頻及現(xiàn)場演示。護士著重強調(diào)學(xué)習(xí)資料中的重點，學(xué)習(xí)完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。②向家屬及患者了解主動學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，并提供幫助。如不理解查閱到的知識可及時給予解答。病友間不適宜交談，成立骨折同類型病友會。不好意思詢問可向患者解釋醫(yī)護的服務(wù)性質(zhì)。身體不舒服可向醫(yī)生報告及時處理等。③邀請患者參與康復(fù)鍛煉決策，將鍛煉的動作、頻次、鍛煉時長、運動角度等向患者征求一個意愿值，科室康復(fù)師給出標(biāo)準(zhǔn)值，與患者協(xié)商出較標(biāo)志值稍低的方案，使患者更愿意接收鍛煉，為后期提高主動性進行鋪墊。④向患者講解相關(guān)疾病知識及功能鍛煉的意義，增加康復(fù)的信心，若患者仍有抵抗情緒可請病房內(nèi)鍛煉成效甚佳的患者現(xiàn)身說法，打消疑慮，再次給予心理鼓勵。⑤緩解焦慮情緒。由院內(nèi)心理咨詢師進行專業(yè)評估，了解患者焦慮或抑郁的原因，與咨詢師制定護理方案，積極發(fā)揮家屬的力量，給予患者陪伴、關(guān)愛與尊重。⑥優(yōu)化家屬的監(jiān)督作用，強化家屬與醫(yī)務(wù)人員的溝通，從側(cè)面提高患者主動性。⑦及時緩解疼痛，同上。

高等學(xué)習(xí)水平：①與患者進行溝通后，將科室宣教方式給到，由患者自行選擇，護士著重強調(diào)學(xué)習(xí)資料中的重點，學(xué)習(xí)完畢后及時詢問家屬及患者有無不解之處，及時給予解答。②邀請患者加入病友會，并在其中主動向其他患者傳遞康復(fù)信心，互相促進。③優(yōu)化家屬的監(jiān)督作用，強化家屬與醫(yī)務(wù)人員的溝通，從側(cè)面提高患者主動性。④每日主管護士主動向患者詢問鍛煉中遇到的問題，及時給予幫助，建立信任。⑤及時緩解疼痛，同上。

1.4.3 具體操作

對照組：患者入院后給予常規(guī)健康教育及康復(fù)宣教，對科內(nèi)宣教進行簡單講解，每日護理查房跟進鍛煉情況，及時反饋。

實驗組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上根據(jù)評估分數(shù)進行對應(yīng)等級干預(yù)，鼓勵患者及家屬主動參與，從而促使家屬積極監(jiān)督、患者主動功能鍛煉。

1.5 評價方法

觀察兩組患者在三個評估時間《骨科患者功能鍛煉依從性量表》主動學(xué)習(xí)維度分值情況。觀察兩組患者Barthel指數(shù)數(shù)值的對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示進行統(tǒng)計描述，如符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗或方差分析進行組間比較；如不符合正態(tài)分布則使用秩和檢驗比較組間差異。計數(shù)資料使用率、百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨科深靜脈血栓高危患者自主功能鍛煉依從性及Barthel指數(shù)得分如表1、表2所示，實驗組與對照組功能鍛煉前得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，自主鍛煉后實驗組患者分數(shù)明顯優(yōu)于對照組，Barthel指數(shù)結(jié)果同上，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明干預(yù)組患者自主功能鍛煉的依從性強于對照組患者，三級干預(yù)有效提高了患者自主功能鍛煉的依從性。

表1 骨科深靜脈血栓高危患者自主功能鍛煉依從性得分(±s，分)

表1 骨科深靜脈血栓高危患者自主功能鍛煉依從性得分(±s，分)

干預(yù)組 對照組 T值 P值功能鍛煉前評分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 38.03±1.00 37.25±2.00 2.57 0.012功能鍛煉后評分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 36.03±1.00 49.98±8.00 -12.811 0.000

表2 骨科深靜脈血栓高危患者Barthel指數(shù)得分(±s，分)

表2 骨科深靜脈血栓高危患者Barthel指數(shù)得分(±s，分)

對照組 實驗組 T值 P值功能鍛煉前得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 26.67±8.91 25.22±8.87 0.929 0.354功能鍛煉后得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 67.77±11.33 72.24±10.14 -2.443 0.016

3 討論

3.1 功能鍛煉的意義

骨折患者尤其是下肢及脊柱損傷會使患者長期臥床，長期活動受限，致使患者局部血流緩慢，甚至導(dǎo)致其肌肉廢用性萎縮。而采用科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)措施，提升患者功能鍛煉的主觀能動性，能極大的提升骨科臨床治療效果以及預(yù)后效果。通過系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)可幫助患者積極主動功能鍛煉，進而促進機體靜脈與淋巴回流，減少關(guān)節(jié)液滲出，從而降低關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。在減輕骨病患者痛苦的同時，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，減少資源浪費[17]。

3.2 鎮(zhèn)痛的意義

術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是康復(fù)鍛煉期間的鎮(zhèn)痛效果，對功能鍛煉效果影響巨大，良好的鎮(zhèn)痛，促使患者主動關(guān)節(jié)活動，從而提高患者的滿意度[18]。鎮(zhèn)痛環(huán)境下，患者康復(fù)鍛煉主動性增加，能有效預(yù)防術(shù)后粘連、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，從而縮短康復(fù)時間以及住院時長[19]。

3.3 總結(jié)

功能鍛煉是骨科護理人員的重要工作[20]，科學(xué)有效地護理干預(yù)，能增強患者功能鍛煉依從性。對照組患者也因缺乏家屬支持和醫(yī)護人員的關(guān)注使得消極情緒日益見長，對待鍛煉也是草草應(yīng)付，同時角色強化也使得生活評分每況日下。對患者采取系統(tǒng)的護理干預(yù)，鼓勵式的疏導(dǎo)，使患者感覺到被理解和關(guān)愛，同時家屬的參與也能使患者消除一些負面情緒，提高自我效能，力所能及之事也能盡力去完成，實現(xiàn)自我價值，進一步促進自主學(xué)習(xí)鍛煉，出院后才能更好的回歸社會。由于樣本量的因素本次研究結(jié)果僅代表少數(shù)，在后續(xù)研究中我們將持續(xù)擴大樣本量。

綜上所述，骨科患者的自主學(xué)習(xí)功能鍛煉能力在三級干預(yù)下能得到有效提高，縮短康復(fù)時間及住院時間，提高自我效能，促進醫(yī)患溝通，取得社會滿意。