中西醫結合治療高血壓合并失眠30例臨床觀察

顧穎敏 黃宇新

1.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120

隨著社會進步的同時，工作和生活壓力增大，高血壓合并失眠的患者人數也逐漸增加，對于部分高血壓合并失眠的患者，尤其是患者失眠癥狀、各種自覺癥狀比較明顯，并反過來影響患者血壓的情況時，如果單純地增加安眠藥，效果不佳，若是加大安眠藥與降壓藥的用量，則會加大副作用，導致血壓控制異常、精神狀況不佳等情況出現。

對此，中醫藥可以發揮積極有效的作用，在醫者辨證后可以單獨運用湯方或者配合中醫外治，如耳穴療法、穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等。筆者發現，中醫藥在輔助降壓、改善患者癥狀和睡眠質量等方面有一定的優勢且安全有效，因此，本研究觀察西醫常規降壓治療基礎上采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減聯合耳穴治療對高血壓合并失眠患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在廣州醫科大學附屬中醫醫院心血管專科門診收治的60例高血壓合并失眠的受試者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性12例，女性18例；年齡范圍42～80歲，平均(62.93±11.01)歲；病程范圍1～20年，病程均值為(10.24±4.02)年。觀察組中男性10例，女性20例；年齡范圍39～80歲，平均平均值(58.87±11.30)歲；病程范圍1～20年，病程均值為(10.34±4.04)年。本次研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 高血壓的診斷標準參照《中國高血壓病防治指南》[1]2018年修訂版制定：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓。

失眠的西醫診斷標準參照《中國精神障礙診斷分類與標準第2版修訂版》[2-3]制定：失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數≥2次)、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h)，同時伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。

中醫證候診斷標準，參照衛生部《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導原則》[4-5]制定：主證：頭暈頭痛，失眠多夢，夜難入寐，甚則徹夜不眠，心中煩亂；兼證：心悸，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴健忘；溲黃便秘；舌脈：舌淡，舌尖紅，少苔或薄黃苔，脈弦細。滿足2項主癥以及2項以上次證或者3項主癥，結合舌脈，辨證確認為陰虛陽亢證。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合西醫診斷標準；中醫辨證屬于陰虛陽亢型；年齡18～80歲；能理解和簽署知情同意書者。排除標準：因其它疾病引起的繼發性高血壓病患者；患者合并有肝腎、心腦血管或血液系統等各器官、系統嚴重原發病；過敏體質或對多種藥物過敏者；無法合作者，如精神病患者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法 常規治療：兩組均維持原降壓藥方案。對于本身存在基礎疾病的受試者，研究期間對其基礎疾病維持原治療。

1.4.1 對照組 酒石酸唑吡坦片(思諾思)(生產企業：Sanofi Winthrop Industrie,FRANCE，國藥準字J20140021)從每次5 mg開始，可以加量到10 mg,睡前服用，觀察時間4周(睡眠改善后遵醫囑逐漸減量，或停藥)。

1.4.2 觀察組 采用湯藥結合耳穴治療，觀察時間4周。處方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：桂枝5 g，炙甘草10 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，遠志10 g，紅花10 g，三七粉5 g沖服。服法：每日1劑，雙煎300 mL，口服，早晚分服1次。

耳穴治療：降壓點，耳背降壓溝，心，肝，腎，枕，額，皮質下，交感，神門；配合耳尖放血。材料：華佗磁療耳貼(生產企業許可證號：蘇食藥監械生產許20010020號)。囑：受試者每天自行按壓貼耳穴的部位3～5次，每次按壓10 min，隔4 d換耳穴貼1次。

1.5 觀察指標 安全性指標：血常規、尿常規、大便常規及隱血；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶；腎功能：肌酐、尿素氮；常規心電圖。

療效性指標：兩組治療前、治療4周后的血壓水平；中醫證候積分；《匹茨堡睡眠質量指數量表》得分。

1.6 療效判定[4]①顯效：舒張壓下降10 mmHg以上,并達到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg或以上。②有效：舒張壓下降不及10 mmHg,但已達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。須具備其中1項。③無效：未達到以上標準者。

睡眠質量療效標準參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》，使用《匹茨堡睡眠質量指數量表》[6]。①顯效：入睡快，患者睡眠總時間延長1～2 h，自覺睡眠深，醒后無疲倦；②有效：睡眠狀況改善，睡眠時間延長1 h以內，醒后僅少許疲倦；③無效：與原來的睡眠總時間相差無幾。

2 結果

2.1 血壓控制情況比較 兩組的收縮壓治療前不具有統計學差異，兩組的收縮壓經過治療后具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血壓比較

兩組的脈壓差治療前不具有統計學差異，經過治療后兩組的脈壓差具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后脈壓差、平均動脈壓比較

兩組的收縮壓降幅經過治療后具有統計學差異(P<0.05)，治療后兩組的舒張壓降幅具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后血壓降幅比較

2.2 中醫證候積分、睡眠質量比較 兩組治療前的中醫證候積分、PSQI不具有統計學差異；兩組治療后的中醫證候積分、PSQI均具有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中醫證候積分、PSQI比較

2.3 安全性指標情況 臨床研究期間，安全性指標無明顯變化，未出現不良反應。

3 討論

根據2020年發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告》，18歲及以上居民的高血壓患病率為27.5%，與2015年發布的結果(25.2%)相比處于上升趨勢。據估算，2020年全國有血壓正常高值人數為4.35億[7-8]。

目前許多研究顯示，失眠與許多心腦血管疾病相關性極大，如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等，一般認為，失眠是心血管疾病的危險因素之一。有研究[9-11]表明，睡眠時間對高血壓的影響可能與交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度活動有關，也與人們晝夜節律的改變以及人體內褪黑素等激素水平的波動有關。失眠患者的高頻腦電波異常活躍，全身特別是大腦的代謝活動增加，這會導致心率加快和交感神經系統的激活，從而增加高血壓的發病風險。

對于部分高血壓合并失眠的患者，尤其是患者失眠癥狀、各種自覺癥狀比較明顯，并反過來影響患者血壓的情況時，如果單純地增加安眠藥，效果不佳，若是加大安眠藥與降壓藥的用量，則加大副作用，導致血壓控制異常、精神狀況不佳等情況。高血壓合并失眠的患者單純西醫治療效果不佳，急需更多的有效手段[12-16]。因此，干預治療高血壓合并失眠的研究具有重要現實意義[17-18]。

目前臨床治療失眠的藥物,主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑郁藥物。BZRAs分為苯二氮卓類藥物(benzodiazepine drugs,BZDs)和非苯二氮卓類藥物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世紀60年代開始使用,可非選擇性激動γ-氨基丁酸受體A上不同的γ亞基,具有鎮靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。20世紀80年代以來,以唑吡坦(zo1pidem)和右佐匹克隆(eszopic1one)為代表的non-BZDs先后應用于失眠的臨床治療,它們對γ-氨基丁酸受體A上的a1亞基選擇性激動,主要發揮催眠作用,不良反應較BZDs輕,已經逐步成為治療失眠的臨床常用藥物[14]。需要注意,non-BZDs有可能會在突然停藥后發生一過性的失眠反彈[19]。

在維持西藥治療高血壓病的常規降壓方案不變的情況下，若能結合中醫藥治療，則在改善患者各項不適癥狀方面具備較大的優勢。中醫藥治療高血壓合并失眠的方案較多，可以在醫者辨證后單獨運用藥方或者配合使用，如方劑治療、中藥外治、耳穴療法、針灸推拿等[20-27]。

中醫治療高血壓合并失眠時，不是降血壓藥與安眠藥的簡單相加，而是分辨陰陽五行的太過或不及，辨別關鍵病位病性加以治療，以達到“1+1>2”的效果。辨證論治使治療方案更注重患者疾病的特異性，“因人制宜”。而且中藥的副作用較小，得益于中藥方劑通過各種藥物的配伍令藥物增效減毒，可以保證中藥長期使用的安全性，從而反映出中醫藥治療疾病的優勢[28]。

現代醫學治療高血壓合并失眠，是通過調整降壓藥、安眠藥來對高血壓、失眠進行針對性治療。規律服降壓藥具有其必要性，所以本研究中兩組患者均維持原來的降壓藥方案不變，保證血壓穩定，避免高血壓意外產生。在此基礎上，觀察組使用耳穴配合湯藥治療，與使用安眠藥酒石酸唑吡坦的對照組進行對比。本研究中的湯方是以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基本方，根據高血壓合并失眠患者的證候特點，加入寧心安神、滋陰養血、活血化瘀之品。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，由桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣組成，主治心氣浮越而致怵惕不寐、煩躁不安、多汗、心悸、心胸憋悶等證。取桂枝甘草龍骨牡蠣湯調和陰陽、潛陽入陰之方義，以龍骨、牡蠣之重，鎮壓浮越在上的心氣與肝陽；加用酸棗仁、遠志、夜交藤補心安神，佐以女貞子、旱墨蓮滋陰養血，令心血受養，則心神得安；久病多瘀，紅花、三七同用則活血化瘀。且女貞子、旱墨蓮與紅花、三七并用，滋陰養血與活血相結合，一行一補，既可防止活血耗血，又能避免因脾胃運化乏力而過于滋膩；炙甘草調和諸藥，其一方面與桂枝相配伍，辛甘化陽，合化心氣；另一方面，炙甘草亦為治心悸之要藥；與茯苓同用可健脾益氣、培土抑木，一藥多效，事半功倍。本方藥物調和陰陽，補瀉兼有，一方面相互制約，避免過度偏重，一方面相互增益，收斂上浮之陽氣，滋養耗損之陰氣，配以滋陰養血之品，養血補血，則心神自安，全方合用共成潛陽入陰，養心安神之功。現代藥理研究[29-34]表明了桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有鎮靜安神作用。

中醫對高血壓合并失眠的治療方式十分多樣，既可單獨運用湯藥治療，也可根據病情聯合使用中醫外治法，如耳穴療法、穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等。對比西醫常規治療方案，若能結合中醫的醫療手段，在輔助降壓、改善患者癥狀、改善睡眠質量等方面可能具有較大的優勢[35]。如王博等[36]運用耳穴壓籽配合基礎藥物治療原發性高血壓伴失眠癥患者，通過耳穴按壓產生的相對緩慢持續的良性刺激，經末稍神經傳導至大腦皮層相應位置，調節大腦皮層的興奮和抑制功能，抑制原來的病理興奮灶，形成新的平衡狀態，可調節血管的收縮和舒張功能，達到改善睡眠質量和降低血壓的目的。

老年高血壓病患者的血壓特點多為收縮壓升高和脈壓增大。老年單純收縮期高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總人數的53.21%[37]。呈現收縮壓升高和脈壓增大的原因在于年齡增長，大動脈彈性下降，動脈僵硬度增加；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統反應性降低；腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經-體液調節能力下降，出現容量負荷增多和血管外周阻力增加，其最終表現多為收縮壓升高和脈壓增大。本研究血壓控制情況，兩組收縮壓和舒張壓降幅均有統計學差異，說明湯藥結合耳穴治療對血壓控制更理想。其中差異較明顯的主要為收縮壓和脈壓差，說明湯藥結合耳穴治療在治療老年高血壓患者時，其降壓效果更有利于老年高血壓的特性。觀察組和對照組的中醫證候積分具有統計學差異，說明湯藥結合耳穴治療可顯著改善患者各項不適癥狀。治療后兩組的匹茲堡睡眠質量指數評分(PSQI)具有統計學差異，說明湯藥結合耳穴治療可顯著改善患者睡眠質量。患者研究前后的各項安全性指標均無明顯變化，研究過程中未曾出現不良事件，提示湯藥結合耳穴治療方案具有較高的安全性。

綜上所述，運用西藥降壓藥結合中醫湯藥及耳穴的中西醫結合方法治療高血壓合并失眠，能夠顯著改善患者的各項不適癥狀和睡眠質量，有效減輕患者血壓異常波動。本次研究過程中安全性指標未見明顯異常，沒有研究對象失訪，沒有脫落病例，表明治療方法安全有效，容易被患者接受。但是，由于在中醫院治療的病例對耳穴治療的依從性偏高，可能會導致研究結果的偏差，在今后的研究工作中可以通過增加科研合作單位，以期提高科研的質量。