經皮冠狀動脈介入術后患者自我管理體驗質性研究的Meta整合

王 成，吳國華，吳觀軍，袁 勉

浙江省人民醫院，浙江杭州 310014

隨著社會經濟的發展，人們生活習慣和飲食習慣的改變，冠心病等心血管疾病的發病率明顯增高。研究發現，心血管疾病是城鄉居民死亡的首要原因，農村地區因心血管疾病死亡人數占總死亡人數的45.91%，城市地區因心血管疾病死亡人數占總死亡人數的43.56%[1]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是解除動脈梗阻的重要術式，可使血流灌注恢復，但行PCI術后，血管再狹窄等并發癥的發生將進一步加重患者的預后風險[2]。自我管理是指患者在與慢性病共處中，通過個人經驗以及學習他人主動參與疾病管理、識別疾病征兆、調節生理和心理變化，改善個人生活行為習慣的能力[3]。研究顯示，PCI術后有效的疾病自我管理可顯著降低患者的再入院率及并發癥的發生率[4]。但由于手術或疾病的影響，患者術后并不能有效進行自我管理[5]。因此，本研究采用Meta整合方法，對PCI術后患者自我管理體驗的質性研究進行分析、評價，以期進一步提升患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為PCI術后患者；研究現象為PCI手術對患者的影響以及PCI術后患者自我管理的感受、體驗和需求，若自我管理僅為該研究的一個次要標題，也將其納入本研究，但只參考自我管理部分的內容；情境為PCI術后患者住院或居家自我管理的全過程；研究設計為質性研究。排除標準：患者有心血管合并腦血管疾病等病史；研究內容只探討PCI術后患者的感受，無自我管理內容的文獻；數據定性無法分離、混合研究方法的文獻；不能獲取全文(僅有摘要)、研究數據不全、會議論文，非中英文語言的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Science Direct、CINAHL、JBI、EBSCO、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等從建庫至2022年1月10日，公開發表的PCI術后患者自我管理體驗的質性研究。中文檢索詞：經皮冠狀動脈介入術/冠狀動脈介入術/經皮冠狀動脈內支架置入術；自我管理/自我控制/自我決定/自我照護/自我護理；質性研究/定性研究/體驗/感受/訪談/現象學/扎根理論等。英文檢索詞：percutaneous coronary intervention/PCI；self-management/self-control/self-care；qualitative research/qualitative study/interview/phenomenology/grounded theory等。

1.3 文獻質量評價

兩名研究者獨立閱讀文獻，提取資料后交叉核對。文獻質量采用2016版澳大利亞JBI循證研究中心質性文獻標準[6]進行評價。評價標準共11項，以“是”“否”“不清楚”來評價。A級：完全滿足質量標準，偏倚可能性最小；B級：部分滿足質量標準，偏倚可能性為中度；C級：完全不滿足質量標準，偏倚可能性最高。若評價過程中產生分歧，兩名研究者協商討論或邀請第三方進行仲裁。

1.4 文獻資料提取

首先，借助 EndNote文獻管理軟件刪除重復文獻后，閱讀題目和摘要進行初篩，去除與研究目的無關的文獻；然后，閱讀全文，納入符合標準的文獻。提取的關鍵內容包括：作者、國家、研究年份、情境、方法、樣本量、現象和結果。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[7]，對結果進行分析。研究者通過反復閱讀理解、分析和解釋每個研究結果的意義，將相似的結果進行歸納，形成新的類別，再將新類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共納入文獻270篇，剔除重復的75篇文獻，繼續閱讀題目和摘要后，刪除不相關、綜述、會議論文等共154篇，對標題和摘要內容符合的41篇文獻繼續閱讀全文，最終納入13篇文獻[8-20]。納入文獻的基本特征及方法學質量見表1。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量

表1(續)

2.2 Meta整合結果

研究者通過反復閱讀、分析和歸納最終提煉出53個明確的結果(見表1)，將相似結果歸納成6個新的類別，最終整合成3個結果，分別為自我管理的影響因素、適應不良、獲得積極的生活體驗。

2.2.1整合結果1：自我管理的影響因素

2.2.1.1 類別1：疾病相關知識認知不足

疾病相關知識缺乏是患者自我管理能力不足的主要原因。冠心病常好發于多種基礎疾病，但患者對疾病的危險因素及發病時癥狀等相關內容知之甚少(“血管問題不大，沒那么嚴重！要堵肯定疼啊，我啥癥狀都沒有……大夫要求的,回到家我一項也沒做”[19])。相反，了解疾病相關危險因素能幫助患者改變不良生活習慣(“這次住院醫生說我血脂高，我一直不知道心臟病還和血脂高有關系，這次醫生護士講了很多疾病知識，我以后得注意了”[18]；“我在手術前1個月戒煙，因為我不知道冠狀動脈疾病是多么危險，我不知道冠狀動脈疾病的危險因素是什么，以前從未想過戒煙”[8])。另外，老年人由于基礎疾病較多，疾病相關知識的掌握更是薄弱(“年紀大了，記憶力也隨之退化，醫生護士對我宣教的內容，沒過多久我就忘了大部分，所以醫生讓吃什么藥就標注在藥盒子上，但醫生告知我有關藥物的副作用及服藥注意事項我都不記得了”[18]；“我也知道自己血糖高、血壓高，但是家里沒有血糖儀、血壓計，我和老伴年紀大了，這些儀器就算家里有，我們也不會用啊……在家里一般我覺得頭暈的時候就會吃些降壓藥，我自己覺得不嚴重的時候就不會吃……”[17])。

2.2.1.2 類別2：手術相關信息缺乏

多數患者表示，對PCI手術相關信息缺乏，如手術治療相對于傳統藥物治療的優點，術后取得的預期效果等。患者對手術相關信息的了解程度越高，其對術后的康復信心越強，參與自我管理的主動性也越強。經歷不熟悉的手術過程(“我被告知我必須做血管成形術，但是，他們給了我很少的信息”[8])，沒有獲得有關該手術的足夠信息，焦慮以及對于手術預后的不確定性是多數患者術后存在的共同問題(“我以為支架植入要開胸，進手術室時特別緊張，放入支架后是否會痊愈，是不是不再出問題了我也不是很懂，這種手術后夫妻可以同房嗎”[13])。除此之外，患者對手術結果的期望過高，使得患者對手術產生懷疑(“我在決策時害怕死亡。醫生告訴我血管成形術的結果優于冠狀動脈旁路手術，這就是我選擇這樣做的原因。但是，我最近發現可能不是這樣的”[12])。

2.2.1.3 類別3：康復訓練相關知識缺乏

PCI術后的康復訓練可促進患者心臟功能得到最大的恢復和重建，術后康復訓練益處感知可有效促進患者積極進行自我管理。可部分患者對康復訓練相關內容并不了解[“做完支架手術出院后，我在家躺了2個月，害怕活動會使支架移位(苦笑)”[14]]，康復期間產生訓練倦怠感，甚至對手術結果的不信任感[“我都堅持了這么久了還是跟(手術)之前一樣，要注意的東西卻更多了”[13]]。康復訓練相關知識缺乏，康復益處感知不足，易使患者對康復訓練的效果甚至是手術結果產生不信任感和訓練倦怠感，導致其自我管理的主動性降低，暫停甚至停止繼續進行康復訓練，不愿意對原有的不良生活習慣做出改變(“我這生活方式幾十年都是如此，哪那么容易改變，盡量吧”[18])。

2.2.2整合結果2：適應不良

2.2.2.1 類別1：角色適應不良

PCI術后適應不良的個人維度中主要表現為角色適應不良。由于手術的特殊性，部分患者在術后不能從事原來的工作，導致責任感缺失從而產生一定的負性情緒(“提前退休了，什么也不能干了。你這心臟有毛病，開車都沒人敢用你!”[20])。同時也有患者表示擔心會在此過程中失去自主能力，成為家庭的負擔(“把自己的家庭責任都交給別人是不好的，我只要求我的家人幫助我完成那些醫生禁止的活動”[8])，擔憂自己的未來(“你說，我這也不讓干，那也不讓干，我覺得自己活著沒有價值。這才是我擔心的，我想辦的事業，我要辦不了了。我這才進行到我人生中想做的一半，你說給我來這事兒，唉！”[17])。

2.2.2.2 類別2：社會適應不良

適應不良的另一方面來源于患者社會(醫療)支持的需求。有限的醫療資源、醫院專業水平及交通出行不便利等原因給患者造成了一定的心理困擾[“我年紀大了，孩子不在身邊，醫院離家又遠，去一趟醫院不方便啊。而且去醫院就要花錢，還是能不去就不去吧(嘆氣)”[16]]。信息獲取來源及途徑均可能使信息的可信度發生改變，有限的信息內容和獲取途徑不同程度地增加患者的心理壓力(“網絡信息可信度不是很大，網上說的有的很夸張，有的很嚇人”[20])。更多的患者尤其是老年患者更傾向于面對面訪談從而獲取相關信息(“只要能坐下來談就可以，我覺得一次就夠了，這樣談給很多患者的心理都有安慰”[13])。另外，患者住院期間常不能得到有效的健康宣教(“那醫生特別忙，晚上的時候我上那找他去了，我就問了多長時間能洗澡，剩下別的啥的具體事項，我也沒時間說”[17])。

2.2.3整合結果3：獲得積極的生活體驗

PCI術后患者為改善自身健康狀態，通過建立一系列健康行為往往會形成新的生活狀態(“堅持高纖維、低脂肪、低鹽飲食已經養成習慣了”[12])，并且開始對自己的身體產生了解(“我已經從原來不了解到現在了解，我自己都快成醫生了，我為什么得病，動脈支架怎么放，用的什么藥，我都研究，我還經常去找醫生咨詢”[17])，會主動改善自己的不良情緒，以期獲得積極的疾病預后(“不得不重新思考如何能將自己的人生更好地進行下去”[11])。冠心病患者術后極易產生焦慮情緒，家人以及朋友的支持可以有效增加其康復信心，改善不良情緒(“我丈夫跟我說，你生病了你休息一下，家務我來負責”[8])。在經歷PCI手術后，來自朋友和同事的幫助以及病友之間的開導對患者術后的恢復也起到舉足輕重的作用[“在了解我手術的情況后，我的同事和我學校單位的主管給我安排了非教學性質的工作”[8]；“我能從候診室的病友那里獲得比醫生那里還要多的信息，而且(病友)還開導我說，既然發生了就順其自然”[11]。

3 討論

3.1 研究結果特點分析及建議

通過分析結果可知:PCI術后患者自我管理的影響因素主要包括疾病相關知識缺乏，手術相關信息缺乏，康復益處感知不足；術后疾病適應不良主要有角色適應不良，社會適應不良；疾病獲得的正向反饋，即疾病帶來的積極的心理體驗。為提升患者的自我管理能力，改善術后疾病適應不良帶來的負性心理體驗，可以通過加強健康教育，提升患者的癥狀感知能力。

3.1.1提升患者疾病相關知識掌握程度

掌握疾病相關知識能提升患者的癥狀感知能力，有助于患者在不舒適的狀態下作出正確的判斷，主動就醫[21]。一項調查研究顯示，即使是多次入院的患者，其疾病相關知識掌握依然不理想，尤其是老年患者，老年患者可能存在記憶力退化，感覺功能減弱等生理變化，出現癥狀時通常已合并多種基礎疾病，癥狀感知變化更為復雜[22]。醫護人員應定期隨訪，對于老年患者，需強化健康宣教，注重知識反饋。術前充分給予患者心理安慰，告知手術相關信息，提升患者對手術治療的信心，術后制訂康復訓練計劃，指導患者合理用藥，適當運動，通過開展座談會或品管圈等方式為患者進行冠心病和PCI相關知識的健康教育，提升患者的癥狀識別及感知能力，把握最佳的治療時機。

3.1.2提升患者術后社會適應水平

本研究顯示，部分患者術后存在角色、社會適應不良等表現。由于手術的特殊性，患者術后無法從事原來的工作，術后出院回家被家人過度照顧，這使患者出現較大的心理壓力及焦慮情緒；此外，有限的醫療資源獲取方式以及對術后康復的不確定感(不明確的疾病診斷、不可預測的手術預后以及被動接受復雜的治療和護理等)也極大地消耗了患者自我管理的積極性。部分患者在經歷急性發病及手術后會重新思考生命的價值，獲得正性的心理體驗，然而，PCI患者術后普遍存在較為嚴重的心理應激反應，這種應激反應是患者術后再發心血管事件的獨立預測因子[23]。有醫護人員針對患者的心理狀況進行干預研究，認為領悟社會支持對患者心理狀態有直接影響，并通過正確疾病感知、積極應對方式的中介作用，直接及間接地提高PCI術后患者心理健康水平，提升自我效能感[24]。在圍手術期主動給予患者心理支持及手術相關信息支持，使患者感受到關心和支持以增加康復信心。對于準備出院的患者，可以充分評估患者的出院準備度，做好居家健康教育指導，同時，讓患者的家人參與到患者的康復訓練過程，既可改善患者的依從性，也能提高患者的社會支持水平。對于居家康復的患者，醫院可通過網絡平臺建立信息分享渠道，社區內定期開展冠心病健康教育講座，鼓勵病友之間互相分享經驗，更有利于幫助患者建立戰勝疾病的自信心。

3.1.3制定運動康復策略并完善延續護理服務模式

PCI術后患者全因死亡率高達4.1%[25]，再次住院率為6%～17%[26]。飲食習慣、血壓水平、是否吸煙、是否規律運動等是其主要影響因素。指南指出，運動康復是PCI術后促進患者心肌恢復、控制危險因素、降低心血管不良事件發生率的有效措施，且被指南列為心臟運動康復的Ⅰ(A)級推薦[27-28]。專家建議，脫離疾病急性發作期病情穩定后，患者即可開始運動康復訓練，訓練越早，疾病預后越好[29]。且高強度間歇訓練在改善患者心臟功能方面優于傳統康復訓練。然而，本研究中部分患者表示，PCI術后害怕運動，擔心支架脫出，不知道如何進行康復訓練，對康復訓練相關知識有較高的需求。因此，醫護人員需實時評估患者的身體情況，及時調整治療及護理計劃，早期引入運動康復相關治療，對出院前或者準備進行居家康復的患者，教會其及時識別不適癥狀，有條件者可在遠程監測下進行運動訓練，從而改善心臟功能。

3.2 本研究的局限性與展望

本研究通過Meta整合的方法分析了PCI術后患者自我管理的真實感受和體驗，探討患者在自我管理中的動力和障礙因素。在對疾病的適應過程中，患者形成新的生活形態，并不斷積累經驗，逐漸形成適合自己的疾病管理方式，但患者仍存在疾病認知、社會支持以及疾病適應不良等方面的不足。因此，應加強對患者的出院指導和健康教育，滿足患者自我管理方面的需求，以提高患者的疾病應對能力。本研究納入的文獻均為探討患者自我管理方面的體驗和感受，未涉及患者家屬及醫護人員的感受和建議，因此可能存在一定的視覺偏倚，今后研究可綜合考慮醫護人員及照顧者的感受，多角度探討患者自我管理方面的不足。另外，本研究納入的文獻質量評價均為B級，在往后的研究中應納入更高質量的文獻，以期為臨床醫護人員制定干預策略提供相關參考。