惡性高血壓腎損害1 例報道并文獻復習

陳淑園，許筠，丁文君，張麗，張茹

（1.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000）

1 病歷摘要

1.1 一般資料

患者鐘某，男，28 歲，2021 年5 月12 日以“發現血壓升高3 年余，間斷性頭暈1 月。”入院?；颊?018年4 月體檢時發現血壓升高（BP 170/110mmHg），未予重視，2020 年5 月體檢BPmax 230/140mmHg，近1月頭暈明顯，遂至蘭州某三甲醫院急診科就診，測BP 220/150mmHg，查血常規：NEUT%74.00%，LYMPH%15.70%，MONO% 8.10%，RPC 6.64×1012/L，Hb 176g/L，急診以“高血壓急癥”收至心血管科。入院癥見：患者神清，精神差，頭暈，伴惡心，胸悶、氣短，偶有咳嗽、咳痰。食納差，夜寐差，大小便正常。有高血壓家族遺傳病史（父親罹患高血壓病史16 年），否認其他遺傳病史。

1.2 查體

T 36.8℃，P 103 次/分，R 20 次/分，BP 227/157mmHg，BMI 24.07 kg/m2；雙肺呼吸音粗，可聞及散在的濕羅音；心率103 次/分， 律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肝脾脅下未觸及，移動性濁音（-）。雙腎叩擊痛（+-），雙下肢中度凹陷性水腫。生理反射存在、病理反射未引出。舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

1.3 實驗室檢查

入 院 后 查 血 常 規：NEUT% 74.00%，LYPH%15.70%，MONO% 8.10%，PBC 5.64×1012/L，PLT116×109/L； 生 化：CREA 292μmol/L，UA 497μmol/L，EGFR 22mL/(min·1.73m2)，TP 51.3g/L，ALB 31.30g/L，LDH 336U/L，HCY 25μmol/L，K+3.12mmol/L，Ca2+2.04mmol/L；感 染三項：CRP 13.77mg/L；心梗 組合：MYO 224.80ng/mL， TnT-T 0.06ng/mL，NT-proBNP 6236.0pg/mL；免疫五項：IgM 0.3g/L，IgG 6.6g/L，C4 0.51g/L；凝血系列：FIB 4.35g/L；SLE 六項：抗核抗體ANA+，抗Sm 抗體+-，抗RNP 抗體+-；腎素/醛固酮檢測（立位）：renin 350.6pg/mL，ALD 763.18pg/mL；腎素/醛固酮檢測（臥位）：renin 284.16pg/mL，ALD 641.706pg/mL。尿常規：尿蛋白++；24h 尿蛋白總量：3091mg/24h；24 小時尿電解質:P 10.99mmol/24h，Zn 22.04μmol/L/24h，Na57.7mmol/24h，K 40.0mmol/24h，Cl 54.8mmol/24h，Ca 1.8mmol/24h；血清蛋白電泳：白蛋白a1b 64.30%，未發現M 蛋白；血沉、腫瘤系列、病毒系列、甲狀腺五項、糖化血紅蛋白、結核涂片、痰培養未見明顯異常。眼底鏡檢查：血管痙攣，動脈硬化反光增強，視網膜表面可見少量棉絮斑及硬性滲出物，考慮高血壓視網膜病變（Ⅲ級）。雙腎+腹部、泌尿系彩超：①雙腎大小形態正常，雙腎動脈峰值血流速度減低；②右腎囊腫；③脾大，脾靜脈增寬；④肝、膽、胰、輸尿管聲像圖未見明顯異常。心臟彩超：①左心、右房增大、左室肥厚；主動脈瓣關閉不全（輕度），二尖瓣關閉不全（輕度）；②心包積液（少量）；③左心功能正常底限（LVEF 約56%），左心室收縮功能大致正常，舒張功能減低（Ⅱ級）。顱腦CT 平掃：①雙側腦室前后角旁、雙側放射冠多發低密度灶，多考慮梗塞可能；②右側大腦中動脈M1 段高密度影，建議MRI 進一步排查除外梗塞。胸部CT 平掃：①雙肺多發感染，雙下肺為著；②雙側胸腔及右側葉間裂積液，心包積液。腎上腺CT 平掃：雙側腎上腺未見明顯異常。顱腦（MPI平掃+DWI）：①腦干、雙側側腦室顳角、后角旁白質異常，多考慮可逆性后白質腦病；②雙側額頂顳葉、放射冠及腦干多發異常信號，考慮缺血灶；③右側顳葉急性腦梗塞灶。

1.4 診斷與治療

①高血壓急癥，原發性高血壓3級 極高危組，高血壓腦病，高血壓視網膜病變（Ⅲ級）；②高血壓心臟病，心功能不全（二級），心包積液；③慢性腎臟病4 期；④肺部感染；⑤急性腦梗死；⑥電解質紊亂 低鉀血癥；⑦繼發性醛固酮增多癥；⑧腎囊腫（右側）。入院后給予重癥監護，氧氣吸入，靜脈滴注硝普鈉50mg 擴張血管以降壓，托拉塞米注射液10mg 以利尿、降低心臟負荷，頭孢唑肟鈉2g Q12H 靜滴以抗感染，硫酸鎂注射液2.5g+氯化鉀注射液0.7g 以糾正電解質紊亂；霧化吸入異丙托溴銨溶液 1 支+乙酰半胱氨酸溶液1 支 BID 促進排痰；肝素鈉注射液 1.25 萬IU ST 以抗凝治療；口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QM、珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg QM、螺內酯片20mg TID 以聯合利尿、降壓；枸櫞酸鉀顆粒4g BID 以輔助補鉀；尿毒清顆粒1包 QID 護腎排毒，復方a 酮酸片2.52g TID 以降氮補充必需氨基酸。入院8 天，患者不適癥狀明顯減輕，雙下肢無明顯水腫，小便量1580-2250mL/24h，測BP132/96mmHg，復查指標較前好轉，血常規：WBC 3.48×109/L，CPR 6.14mg/L，NEUT% 61%，Hb 151g/L，PLT 175×109/L；心 酶 組 合：LDH 221U/L；生化：K+3.69mmol/L，UREA 11.7mmol/L，CREA 263umol/L，eGFR 28mL/(min·1.73m2)；尿常規：尿蛋白+；24h 尿蛋白總量：1885mg/24h。

鑒于患者腎損傷病因不明，且病情復雜，與患者及家屬充分溝通病情并征得同意后擬行腎臟穿刺活檢術以明確診斷及指導治療。2021 年5 月25日我院在B 超引導下行腎臟穿刺活檢術，活檢組織外送至廣州某三甲醫院，病理回報：電鏡描述：腎小球：2 個缺血皺縮，內皮細胞明顯空泡變性及增生，毛細血管襻開放；腎小囊：壁層細胞空泡變性；基底膜：節段性增厚，厚度約為230-740nm，節段性皺縮；臟層上皮細胞：上皮細胞腫脹，足突大部分融合；系膜區：系膜細胞和基質增生，未見確切電子致密物沉積；腎小管-間質：腎小管萎縮，腎間質炎癥細胞浸潤伴膠原纖維增生。電鏡診斷：電鏡下腎小球基底膜節段性增厚，足突大部分融合，未見確切電子致密物沉積，請結合臨床及常規病理檢查（見圖1）。光鏡描述：腎小動脈病變較重，小動脈內皮細胞增生腫脹，內膜顯著增厚，粘液變性，呈“洋蔥皮”樣改變，官腔明顯狹窄，甚至閉塞，細動脈管壁透明變性，管腔狹窄，冰凍切片中見2 個腎小球，未見球形硬化及節段硬化；石蠟組織行HE、PAS、PASM 及Masson 染色，切片中見40 個腎小球，其中10 個球性硬化，1 處節段硬化；余腎小球系膜細胞及基質節段輕度增生，內皮細胞腫脹，伴袢腔內炎癥細胞浸潤；毛細血管袢顯著缺血皺縮，少數球囊粘連，少數腎小球球囊周圍纖維化（見圖2）。免疫熒光:2 個腎小球，IgG、IgM、IgA、C3、C1q、IgG1、IgG2、IgG4、PLA2R 均為陰性。病理診斷：血栓性微血管病性腎損傷，考慮為惡性高血壓腎損傷。

圖1 腎小球基底膜節段性增厚，足突大部分融合(光鏡×2000)

圖2 腎小動脈內膜呈“洋蔥皮樣”改變

結合患者臨床癥狀、體征、輔助檢查、病理等，明確診斷為：惡性高血壓(malignant hypertension，MHT)，惡性高血壓腎損害。診斷明確后，調整治療方案，在此前降壓藥物的治療基礎上，給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg QM 以聯合降壓、保護心腎、降低尿蛋白。治療期間，監測血壓波動在BP110-120/88-95mmHg，病情好轉出院。出院后維持上述治療方案，定期門診復查，隨訪半年，血壓控制良好，腎功能無進行性惡化。

2 討論

惡性高血壓(malignant hypertension，MHT)指血壓短期內顯著升高，舒張壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時有眼底Ⅲ級和(或)Ⅳ級病變，或舒張壓未達到130mmHg 但出現急性腎功能損害伴眼底改變（Ⅲ級以上），亦累及心、腦等多個器官的一組臨床綜合征[1,2]。MHT 病情危急，是動脈高血壓最嚴重的表現形式，歸屬于高血壓急癥，20%-40%的高血壓可以發展為MHT，我國MHT 患者中37%由原發性高血壓發展而來。MHT 在中青年人群中多見，且發病率逐漸年輕化[3]，常表現為劇烈的頭痛、眩暈、惡心嘔吐、意識模糊、視力減退，出現滲出性視網膜脫離和脈絡病變[2]，常累及腎臟出現少尿、蛋白尿、血尿、氮質血癥等腎功能受損的臨床表現，如血壓未得到積極有效的控制，則會發展為終末期腎臟病(Endstage renal disease ，ESRD)甚至死亡，也可累及心腦出現急性左心衰或高血壓腦病等。

MHT 是由大血管和微血管內皮細胞損傷引起的多器官損害，特別是腦、眼底及腎臟的損傷，Mishima、Funayama 等在《高血壓研究》雜志上也論證了惡性高血壓與腦、眼、腎的密切關系[4]。MHT 與腎臟關系尤為密切，約63%-90%的MHT易致腎臟損害，且發展至ESRD 及替代治療的比率逐年呈上升趨勢，腎臟損害的嚴重程度決定了MHT 的預后。惡性高血壓腎損害又可分為原發性和以IgAN 為主腎實質性腎損害，有研究發現[5]，貧血、尿酸、血漿白蛋白是MHT 發生腎功能受損的危險因素，也有研究[6]通過對照惡性高血壓與良性高血壓腎損害患者體內的Elabela 水平，發現收縮壓是體內Elabela 水平降低的危險因素，也是惡性高血壓發生腎損害的獨立危險因素。惡性高血壓腎損害的發病機制主要為腎小球高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的過度活化、氧化應激、內皮功能的紊亂以及遺傳因素導致的基因易感性等[7,8]，其中最主要的是血壓急劇升高損傷入球小動脈，引起RAAS 系統極度興奮，RAAS 系統興奮又會反射性引起腎血管收縮，血壓進一步升高，形成惡性循環，最終導致多個靶器官嚴重受損并影響患者的預后及生存率。

本病例中，患者入院測BP 220/150mmHg，明顯頭暈，胸悶、氣短，雙下肢水腫，考慮高血壓急癥，靜脈給予硝普鈉50mg、托拉塞米注射液 10mg QD，口服苯磺酸氨氯地平片 5mg QM、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg QM、吲達帕胺片 2.5mg QM、螺內酯片 20mg TID、鹽酸特拉唑嗪片 2mg BID 以降壓治療。因患者腎損傷病因不明，且病情復雜，與患者及家屬充分溝通，待血壓控制平穩后，進一步做腎穿刺活檢以明確診斷。腎穿結果示電鏡下腎小球基底膜節段性增厚，光鏡下腎小動脈病變較重，小動脈內皮細胞增生腫脹，內膜顯著增厚，粘液變性，呈“洋蔥皮”樣改變，官腔明顯狹窄，甚至閉塞，為血栓性微血管病性腎損傷，考慮惡性高血壓腎損害。有研究發現，惡性高血壓伴原發性腎臟損害比不伴原發性腎臟損害的病理更嚴重，預后更差[9]。因此調整治療方案，首選RAAS 抑制劑，患者醛固酮及腎素明顯升高，伴血鉀偏低，提示RAAS 系統過度活化，導致RBF、GFR 下降，組織重構、腎臟纖維化、腎小球硬化等臨床表現，故加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg QM 以抑制RAAS 系統過度激活而降壓，同時能夠改善心室重構，具有心腎雙重獲益的功效。因患者CREA 292μmol/L、GFR 22mL/(min·1.73m2)，故停用螺內酯片以避免腎臟進一步受損。但需注意的是，降壓不宜迅猛，以免重要器官缺血而致病情惡化，在治療過程中，嚴密監測肝腎功能、血壓、電解質，及時調整藥物。治療后，患者血壓逐漸趨于平穩，病情好轉。因此，盡早的評估和診斷至關重要，明確診斷MHT 腎損害后，應首選RAAS 抑制劑，其不良反應較少，臨床療效良好，在降壓的同時保護腎功能，延緩病情的進一步惡化。

高血壓視網膜病變在非糖尿病人群中的患病率為3%-14%，與缺血性卒中的風險增加相關，也可預測冠心病、心衰事件的倍增[10]?；颊唠m然眼部無明顯不適癥狀，但會診查眼底時考慮高血壓性視網膜病變，在平穩降壓的基礎上給予血栓通膠囊2 粒 TID、甲鈷胺膠囊 0.5mg TID 以活血化瘀、改善微循環，延緩視網膜病變的進展。這提醒我們，應提高并重視視網膜病變相關的惡性高血壓，在患者就診時盡早地行眼底鏡的篩查是評估高血壓患者終末器官損害的基礎部分。

綜上，惡性高血壓腎損害臨床上并不常見，早期快速診斷和合理降壓是預防高血壓急性及嚴重并發癥的關鍵，這就需要臨床醫生掌握診療知識，避免誤診、漏診，如診斷治療不及時，則會加速病情的發展，導致多器官損害乃至死亡。因此，臨床醫生也應做好宣教工作，囑咐患者重視高血壓、改善生活方式，加強血壓監測、眼科檢查，預防MHT 的發生和多器官損害，改善臨床預后和提高生存率。