針刺配合運動再學習技術治療卒中的療效觀察及對fMRI和MRS指標的影響

鄭蘇,解嘉陽,徐遠紅,杜恩輔,穆敬平,胥婧,孫伶俐

(1.十堰市太和醫院/湖北醫藥學院附屬醫院,十堰 442000;2.湖南中醫藥大學,長沙 410208)

卒中是臨床較常見的一種腦血管疾病,其具有“四高一多”(死亡率高、發病率高、復發率高、致殘率高、并發癥多)的發病特點。隨著生活水平的提高和生活方式的改變,卒中的新發病例有逐漸增長的趨勢[1]。隨著醫學診療技術發展,卒中患者的存活率得到大大的提升,但隨之致殘率也逐漸提高,很多患者存在運動障礙、感覺障礙等后遺癥,嚴重影響患者的日常生活和工作,同時也給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。目前卒中的治療方法,有針灸(分期針刺、針刺拮抗肌法、瀉陰法、醒腦開竅法等)、運動療法(神經易化術)、作業療法、電生物反饋等[3]。過去臨床常用Fugl-Meyer評測法(Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale,SSS)、腦卒中專用生活質量量表(stroke-specific quality of life scale,SS-QOL)等對卒中治療效果進行評估,但隨著科技的進步和醫學的發展,磁共振及其新技術因其評價更直觀、準確,已逐漸應用于卒中治療的療效評價[4]。功能核磁共振技術(functional magnetic resonance imaging,fMRI)通過血氧水平依賴(blood oxygenation level dependent,BOLD),能反映腦皮層中樞的位置和形態,已成為研究腦功能活動的重要手段之一[5]。磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可以通過無創的檢查檢測出治療前后腦代謝產物量的變化,反應病情變化和進展,在卒中的診斷、病情變化、療效評價等應用中有獨特的優勢[6]。本研究采用針刺配合運動再學習技術(motor relearning program,MRP)治療卒中患者,觀察其對運動功能的影響,并采用fMRI和MRS評價針刺配合運動再學習技術治療卒中的可能機制,分析針刺配合運動再學習技術對卒中患者腦功重塑過程及卒中后代謝物NAA和Lac變化的影響,并探討FMA、MBI、NHISS等指標與fMRI、MRS相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在十堰市太和醫院康復院區2018年1月至2020年12月符合卒中納入標準的住院患者60例,采用隨機數字表法分為A組、B組和C組,每組20例。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表 1。本研究經過十堰市太和醫院醫學倫理委員會審查批準(批件號2021KS037)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中卒中診斷標準;②新發病,且病情穩定,癥狀無進展;③病程在1～8個月,年齡40～50歲;④無意識及認知障礙,能積極配合治療者;⑤知情同意本治療方案者。

1.3 排除標準

①突發病情惡化者;②合并其他嚴重疾患者;③無法完成fMRI檢查者;④對針刺不耐受者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

給予改善循環、營養腦細胞、抗凝降脂等支持對癥治療,待生命體征穩定、病情不再進展后分組治療。

2.2 A組

采用針刺治療。取百會、四神聰、對側頂顳前斜線和頂顳后斜線、頂旁1線和頂旁2線,患側內關、外關、曲池、尺澤、肩髃、委中、足三里、三陰交、陰陵泉、陽陵泉。頭部穴位常規消毒后,采用0.40 mm×50 mm毫針與頭皮呈 30°刺入頭皮,快速捻轉(200次/min),持續時間 2～3 min,留針 20 min,10 min行針1次。其余諸穴消毒后,常規針刺,得氣后接通電針儀,患者上下肢各選1組穴位,波形為疏密波,頻率1.2 Hz,以肌肉出現微顫為度,每次20 min。

2.3 B組

采用運動再學習療法治療。參照《常用康復治療技術操作規范(2012年版)》(衛辦醫政發〔2012〕51號)中運動再學習技術,共分為基本成分和異常表現缺失分析、喪失運動成分練習、作業練習和訓練轉移 4個步驟。主要包括上肢功能訓練、口面部功能訓練、臥位到床邊坐起及坐位平衡訓練、站起與坐下訓練、站立平衡訓練、行走訓練等,每次訓練40 min。

2.4 C組

給予針刺配合運動再學習技術治療,方法、頻次同A組和B組。

3組均每日治療1次,每周連續治療6 d為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 康復功能評定

采用FMA評定癱瘓肢體運動功能[8],MBI評定日常生活活動能力[9],NIHSS評定神經功能缺損[10]。

3.1.2 fMRI檢查[11]

分別于治療前和治療后進行fMRI檢查,收集所需要的數據,均由醫學影像中心專業醫務人員進行操作完成,采用西門子 3.0T超導型 MRI掃描儀進行檢測,梯度場強度為30 mT/m,梯度切換率為150 mT/(m.s),采用八通道頭顱線圈,對患者的頭部(由大腦頂葉－顱底)進行血氧水平依賴腦功能成像(BOLD)掃描,讓患者隨機觀察視頻圖像,獲得 120幀不同時間點的各層功能圖像,將各項數據收集并采用SPM分析,計算大腦功能區興奮改變,主要觀察掃描的雙側初級感覺運動區(primary sensorimotor cortex,SM1)、次級感覺運動區(secondary sensorimotor cortex,SM2)、運動前區(premotor cortex,PM)、補充運動區(supplementary motor area,SMA)、扣帶回運動區(cingulated motor area,CMA)和小腦(cerebellum,CB)激活出現的頻率。

3.1.3 MRS檢查[12]

分別于治療前和治療后進行 MRS檢查,收集所需要的數據,均由醫學影像中心專業醫務人員進行操作完成,檢查儀器為飛利浦3.0T磁共振掃描儀。在整個檢查過程采集軟件進行數據結果分析采集,測量的代謝物N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)、肌酸(creatine,Cr)、膽堿(choline,Cho)和乳酸(lactate,Lac)。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料采用率表示,比較采用卡方檢驗。相關性分析采用Pearson相關系數。檢驗水準為α＝0.05。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評分比較

由表2可見,治療前,3組患者FMA、MBI和NIHSS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組FMA和MBI評分較治療前升高,NIHSS評分較治療前降低;C組FMA和MBI評分高于A組和B組,NIHSS明顯低于A組和B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 FMA評分 MBI評分 NIHSS評分A組 20 治療前 22.3±10.1 51.3±11.7 37.4±4.8治療后41.3±1.11) 71.7±5.71) 23.2±3.21)B組 20 治療前 22.4±10.8 73.8±4.6 37.6±4.1治療后43.6±1.51) 0.75±0.321) 20.1±2.11)C組 20 治療前 22.2±10.3 51.1±11.4 37.1±4.9治療后48.7±2.31)2)3) 80.2±5.11)2)3) 13.1±1.51)2)3)

3.3.2 3組治療前后MRS功能測定比較

由表3可見,治療前,3組患者NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組 NAA/Cr較治療前升高,Lac/Cr、Cho/Cr降低;C組NAA/Cr明顯高于A組和B組,Lac/Cr、Cho/Cr明顯低于A組和B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后MRS功能測定比較 (±s)

表3 3組治療前后MRS功能測定比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 NAA/Cr Lac/Cr Cho/Cr A組 20 治療前 1.12±0.31 1.10±0.15 2.32±0.17治療后1.28±0.621) 0.95±0.431) 1.93±0.411)B組 20 治療前 1.13±0.25 1.11±0.14 2.31±0.14治療后1.35±0.311) 0.75±0.321) 1.85±0.241)C組 20 治療前 1.11±0.42 1.09±0.12 2.33±0.16治療后1.61±0.561)2)3) 0.32±0.411)2)3) 1.21±0.321)2)3)

3.3.3 3組治療前后fMRI功能測定比較

由表4可見,治療前3組SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組患者SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB的激活頻率較治療前升高,差異有統計學意義(P＜0.05);與A組和B組比,C組SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率明顯升高,尤其是SM1、SM2、PM,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 3組治療前后fMRI功能測定比較 [例(%)]

3.3.4 相關性分析

將MRS功能測定(NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr)和fMRI功能測定(SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB)與FMA、MBI和NIHSS評分進行 Pearson相關性分析,結果顯示,NAA/Cr與FMA和MBI呈正相關(r＞0,P＜0.05),與NIHSS呈負相關(r＜0,P＜0.05);Lac/Cr和Cho/Cr與FMA和MBI呈負相關(r＜0,P＜0.05),與NIHSS呈正相關(r＞0,P＜0.05)。SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB與FMA和MBI呈正相關(r＞0,P＜0.05),與NIHSS呈負相關(r＜0,P＜0.05)。

4 討論

卒中因起病急、病情復雜、致殘率高成為社會關注的焦點[13]。近年來,卒中的發病率有上升的趨勢,已成為我國死亡的重要原因之一[14]。很多卒中患者存在運動障礙、言語障礙、感覺障礙等后遺癥,給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔,因此,卒中患者功能障礙的恢復,成為康復治療的焦點和難點[15]。

針灸可以平衡陰陽、促進氣血運行和神經功能的恢復[16]。針刺可通過改善超微結構,增強蛋白表達,促進突觸可塑性恢復[17];通過調控信號轉導通路,促進卒中后神經再生[18]。針刺選取百會、四神聰、頂顳前斜線、后斜線等穴位,可行氣活血、開竅醒腦,配合內關、外關、曲池、委中、足三里等穴位,共奏疏經通絡、調氣活血、平衡陰陽的目的。MRP是以神經生理學、生物力學、運動學和認知心理學等為基礎,在患者主動參與下,以功能為導向,依據運動學習方法對患者進行功能訓練,是一種將神經損傷功能障礙的康復視為重新學習或者再學習的一種治療方法[19]。MRP可以促進大腦的重塑,有助于功能障礙的恢復[20];可以通過多次反復訓練,增強和刺激大腦皮層活動,提高神經興奮,改善肢體功能的恢復[21]。MRP是卒中早期治療的有效方法之一[22-23]。平針法結合運動再學習可以改善卒中患者血清cAMP、cGMP水平,改善患者大腦組織的缺血缺氧狀態以及微循環[24]。MRP在訓練的過程中,嚴格按照運動發生的順序,針對性地進行訓練,有效避免中樞神經系統中興奮的擴散,這是目前卒中的治療的方向[25]。故本試驗采用針刺配合MRP治療卒中,觀察其療效。

近年來,隨著醫學影像技術的進步,MRI因無創、高空間和時間分辨率等特點,且能從形態結構和功能變化反應大腦受損的情況,已經逐漸被應用于卒中的受損變化及功能恢復的研究[26]。目前應用較多的主要是fMRI和MRS。fMRI是可以通過脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的變化,推測大腦的代謝變化情況,其能準確反映皮層中樞的位置和形態,已經成為卒中患者腦功能評價的重要手段之一[27]。MRS通過檢測NAA、Cho、Cr、Lac4種代謝物的含量變化,及NAA、Cr、Cho和Lac的相對比例,可以反映出腦缺血不同階段的區域代謝情況,從而對腦缺血的損傷變化有了更客觀的了解[28],尤其 N-乙酰天門冬氨酸(NAA),已經被學者證實和卒中預后神經元的損傷密切相關[29]。故本研究探討fMRI和MRS評價針刺配合MRP治療卒中后偏癱的可能機制。

本研究顯示,治療后,C組FMA和MBI明顯高于A組和B組,NIHSS明顯低于A組和B組,結果顯示針刺配合MRP可以提高卒中患者的運動功能和日常生活能力,降低神經功能缺損。通過 MRS顯示,治療后C組NAA/Cr明顯高于A組和B組,Lac/Cr、Cho/Cr明顯低于A組和B組,說明針刺配合MRP能加快卒中患者NAA釋放,促進卒中患者Lac清除,從而促進神經功能的重建。通過fMRI檢測顯示,C組 SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率明顯提高,尤其是SM1(55%)、SM2(50%)、PM(60%),說明針刺配合MRP可以明顯激活卒中患者運動區(SM1、SM2)、運動前區(PM)。通過MRS功能測定(NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr)和fMRI 功能測定(SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB)與FMA、MBI和NIHSS評分相關性分析顯示,NAA/Cr與FMA和MBI呈正相關,與NIHSS呈負相關;Lac/Cr和Cho/Cr與FMA和MBI呈負相關,與NIHSS呈正相關。SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB與FMA和MBI呈正相關,與NIHSS呈負相關。由本試驗可見,針刺配合MRP可以提高患者運動功能和日常生活能力,改善神經功能缺損,可能與加快卒中患者NAA釋放,促進卒中患者Lac清除,激活SM1、SM2、PM有關。本研究為優化卒中后康復治療方案提供思路,同時為卒中治療的有效性驗證提供了更科學、量化的證據。