溫針療法治療寒凝血瘀型子宮腺肌病的療效觀察

吳楚婷,李欣榮,董曉燕,李銘旸,曹陽,黃彩梅,胡佳瑋,高源,張春雁

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437;2.復旦大學附屬婦產科醫院,上海 200011;3.上海市長寧區婦幼保健院,上海 200051)

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宮內膜(包括腺體和間質)侵入子宮肌層生長而產生的病變,主要臨床癥狀包括痛經、月經失調、子宮增大、生育力低下等[1-2]。子宮體積增大是該病的主要體征之一,糖類抗原 125(CA125)是用于輔助診斷的重要依據,兩者結合可用以評估 AM的程度;血清 LH、FSH、E2可用于評估患者內分泌水平;痛經、月經失調是該病的主要臨床癥狀,嚴重影響患者生存質量。現代醫學多以內分泌藥物和手術治療為主,手術創傷較大,而內分泌藥物會造成患者激素水平紊亂,尤其對有生育需求的患者影響較大。因此,探索一種安全有效的治療方法是該病臨床上亟待解決的需求。本研究以寒凝血瘀型AM為研究對象,采用針灸治療 AM,選取子宮體積和血清糖類抗原125(CA125)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)作為客觀指標,結合痛經程度、月經情況、生存質量等評分,并與現代醫學常用藥促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)類藥物注射用醋酸曲普瑞林進行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2021年1月至6月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、復旦大學附屬婦產科醫院、上海市長寧區婦幼保健院收治的寒凝血瘀型AM患者64例,中醫辨證由從事中醫臨床工作 10年以上的中醫醫師完成。采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組,每組32例。治療組1例患者因妊娠脫落、1例患者因工作調動到外地脫落,對照組 2例患者因未能堅持用藥脫落,脫落率均為 6.25%,脫落患者數據不計入統計分析。兩組患者年齡、病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究方案已通過上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會審批(審批號2020-025-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照2020年6月中國醫師協會婦產科醫師分會子宮內膜異位癥專業委員會發布的《子宮腺肌病診治中國專家共識》[2]和《婦產科學》[3]。

1.2.2 中醫診斷標準

參照國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃教材《中醫婦科學》[4]、中國中西醫結合學會婦產科專業委員會發布的《子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]。主癥為經行小腹或少腹腹痛,得熱痛減;非經期小腹或少腹隱痛。次癥為①經色紫黯,或有血塊;②形寒肢冷;③帶下色白,量多;④大便溏泄;⑤小便清長。舌質紫暗,有瘀點瘀斑;脈弦澀或沉緊。符合主癥及次癥2項及以上,根據舌脈即可辨證為寒凝血瘀證痛經。

1.3 納入標準

①符合AM診斷標準;②中醫辨證屬于寒凝血瘀證痛經;③20～45歲女性;④未接受 AM相關治療至少 3個月;⑤患者知情并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤、生殖器官畸形或生理缺陷者;②不適合針灸治療者;③不能使用GnRH-a治療者;④妊娠期或哺乳期者;⑤合并心腦血管、肝、腎或造血系統等嚴重原發疾病及傳染病、精神病者。

2 治療方法

2.1 治療組

患者取仰臥位,選取關元及雙側血海、足三里、地機、三陰交、子宮穴,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針,直刺25～35 mm,捻轉瀉法行針1 min,在足三里、三陰交、關元穴區針柄上插入20 mm×25 mm艾條段,點燃行溫針灸,至艾條段燃燼約 20 min;患者取俯臥位,選取雙側次髎穴,以0.30 mm× 75 mm華佗牌一次性無菌針灸針對準骶后孔刺入40～70 mm,捻轉瀉法行針20 s后起針。所有操作均由從事針灸臨床工作10年以上的針灸醫生完成,并在開始前接受研究方案培訓,以入組后第1次月經干凈后第1周為起始,每周治療2次,經期暫停治療,共治療3個月。

2.2 對照組

給予肌肉注射 GnRH-a類藥物注射用醋酸曲普瑞林[商品名達菲林,Ipsen Pharma Biotech,注冊證號H20110290,每支 3.75 mg,每盒 1支],每次 3.75 mg,每28天注射1次,共注射3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床癥狀體征相關指標

①子宮體積。采用婦科超聲彈性成像技術檢查患者治療前后子宮三徑,計算子宮體積。②采用數字評價量表(numerical rating scale,NRS)評價患者治療前后痛經程度,數字越大表示痛經程度越嚴重。③月經情況評分,根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定月經情況評分表評價患者治療前后月經情況,分數越高表明月經越異常。④采用子宮內膜異位癥生存質量量表(endometriosis health profile-5,EHP-5)[7]評價患者治療前后生存質量,評分越高說明生存質量受病情影響越重。

3.1.2 血清學指標

患者入組后首次經期及治療結束后首次經期的第3～5天空腹靜脈采血,離心取血清,采用全自動生化免疫分析儀用免疫化學發光法檢測患者治療前后血清CA125、LH、FSH、E2。

3.2 療效標準

參照《子宮腺肌病診治中國專家共識》[2]《中醫病證診斷療效標準》[8]等相關標準制定。

顯效:子宮體積恢復正常或較治療前縮小 20%及以上,NRS評分降低50%及以上,生存質量提高30%及以上。

國內主要脫硫技術主要分為濕法煙氣脫硫、干法煙氣脫硫和半干法煙氣脫硫等三大類。具體包括：石灰石/石灰-石膏法、雙堿法煙氣脫硫工藝、氨法煙氣脫硫、雙氧水脫硫、有機胺法、干式吸收劑噴射法、金屬氧化物脫硫法、噴霧干燥法脫硫等技術。

有效:子宮體積較治療前縮小,NRS評分降低10%～49%,生存質量提高5%～29%。

無效:未達到上述標準。

3.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件對數據進行統計分析。滿足正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述,比較采用t檢驗;不滿足正態分布的計量資料采用[中位數,(下四分位數,上四分位數)]進行描述,比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗;若單格理論頻數＜1,則采用Fisher’s確切概率法。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,治療組總有效率為 53.3%,對照組為56.7%,兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2＝0.067,P＝0.795)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后子宮體積比較

兩組治療前子宮體積比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后子宮體積無明顯變化(P＞0.05),對照組治療后子宮體積小于治療前(P＜0.01),組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮體積比較 [M,(Q1,Q3),cm3]

3.4.3 兩組治療前后血清學指標比較

兩組治療前血清學指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療前后血清LH、FSH、E2水平比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療后血清CA125較治療前降低(P＜0.05)。對照組治療后血清LH、FSH、E2及CA125水平均低于治療前(P＜0.01)。對照組治療后血清 LH、FSH、E2及 CA125水平低于治療組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清學指標比較 [M,(Q1,Q3)]

3.4.4 兩組治療前后NRS評分比較

兩組治療后NRS評分低于治療前(P＜0.01),治療組治療后NRS評分高于對照組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后NRS評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后NRS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 5.80±2.51 2.97±2.011)2)對照組 30 5.03±2.51 0.00±0.001)

3.4.5 兩組治療前后月經情況、EHP-5評分比較

對照組患者治療后呈現絕經狀態,月經情況評分顯著高于治療前(P＜0.01),EHP-5評分與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療后月經情況評分和EHP-5評分低于治療前及對照組(P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后月經情況、EHP-5評分比較 [M,(Q1,Q3),分]

4 討論

子宮腺肌病(AM)是婦科常見病、多發病。發病年齡多在35～55歲,因其高發病率和痛經、月經量多等癥狀,嚴重影響患者正常生活[9]。超聲檢查可作為 AM無創診斷和病情評估的重要手段,經陰道超聲檢查診斷AM的敏感度、特異度和準確率可達到84.0%、91.9%和87.4%[10-11]。CA125是從上皮性卵巢癌抗原檢測發現的體腔上皮細胞表面的糖蛋白抗原[12-13],常用于 AM的輔助診斷和病情判斷。LH、FSH、E2水平是客觀評價該病療效及副作用的重要指標。因此,筆者選擇超聲彈性成像技術檢查患者治療前后子宮三徑,計算子宮體積,結合痛經疼痛程度、生存質量及血清CA125、LH、FSH、E2檢測作為本研究的觀察指標。

《子宮腺肌病診治中國專家共識》指出,緩解疼痛、減少出血和促進生育是AM的主要治療目標,但藥物治療的療效是暫時的,停藥后癥狀易復發,因此需要長期使用[2]。目前臨床多使用非甾體類抗炎藥緩解痛經;口服避孕藥或孕激素類藥物、肌肉注射GnRH-a、左炔諾孕酮宮內節育系統等藥物療法,或子宮全切除術、保留子宮的手術、宮腔鏡等手術治療減少出血[2]。然而,藥物會造成激素水平紊亂或肝腎毒性,手術對患者尤其是有生育需求的患者帶來了嚴重創傷。GnRH-a注射可以縮小子宮體積和病灶大小,快速緩解疼痛,但其發揮療效主要通過降低垂體產生的LH和FSH,抑制卵巢卵泡生長和排卵,使外周循環中雌激素降低至卵巢切除的水平,造成假絕經。因此,長期使用GnRH-a會引起低雌激素血癥及絕經相關癥狀,如潮熱、盜汗、陰道干燥、性欲降低、失眠、抑郁等,還有骨質丟失的風險[2]。

中醫學根據AM的臨床表現,可歸為“痛經”“癥瘕”“月經不調”等病癥范疇。基本病因病機為血瘀,臨床多呈現氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀等證,寒凝血瘀是最為常見的證型之一[14-15]。針灸作為中醫學主要治法,在該病的治療上取得了一定成效[16]。針灸具有活血化瘀、溫經通絡的功效,AM的發病與肝、脾、腎三臟密切相關,臨床常選用血海、足三里、地機、三陰交、關元、子宮、次髎為治療主穴,血海、地機是足太陰脾經腧穴,可調經統血;三陰交是足三陰經交會穴,可滋肝脾腎,疏經止痛;足三里為足陽明胃經合穴,可調補氣血;關元系足三陰及任脈之會,任脈起于胞宮,為陰脈之海,可溫經助陽,活血定痛;子宮為經外奇穴,可調經止帶,配次髎行氣活血止痛,疾刺而效。于足三里、三陰交、關元三穴行溫針灸,使艾灸的作用通過針刺傳入穴中,增強溫通,通而不痛。諸穴相配,針灸并用,共奏溫經散寒、活血止痛、散瘀消?、標本兼治的功效。

然而現有的臨床研究多聚焦在針灸對痛經癥狀的改善[17-18],對AM所呈現的子宮彌漫性增大及血清學指標改變的研究報道較少。筆者采用隨機對照研究設計,以寒凝血瘀型AM為研究對象,觀察并比較針灸治療前后患者子宮體積、血清 CA125、血清性激素、痛經評分、月經情況、生存質量等,并與現代醫學常用藥物GnRH-a進行比較,客觀評價針灸治療AM的療效。血清CA125作為腫瘤相關抗原,一直廣泛運用于卵巢癌及外在性或內在性子宮內膜異位癥的診斷與療效觀察中,CA125在子宮內膜異位癥、AM中呈高表達,在兩種疾病的篩查和鑒別中具有重要作用[19],并對AM的輔助診斷有重要意義[20]。有研究[21]發現 AM患者體內血清CA199、CA125水平明顯升高,且兩者水平高低與患者宮腔操作史、微囊腔大小、痛經VAS評分及合并子宮內膜異位癥等臨床特征密切相關。本研究結果提示,針灸與GnRH-a均可降低 AM患者血清 CA125水平,GnRH-a作用較針灸更為顯著;GnRH-a可顯著縮小子宮體積,雖無統計學差異,但從數據上可以看出針灸亦可不同程度地縮小子宮體積,結合患者痛經癥狀的改善程度和生存質量的提高程度,兩者療效相當。針灸有助于緩解患者痛經程度、提高患者生存質量,與相關文獻報道的作用一致[22-23],且針灸不影響患者LH、FSH、E2水平;GnRH-a注射 3次雖可通過假絕經緩解痛經癥狀,但會嚴重降低患者 LH、FSH、E2水平,對患者激素的生理水平影響較大,隨之而來的假絕經癥狀又會影響患者生存質量,相較而言,針灸在此方面更具優勢。

綜上所述,本研究通過前瞻性小樣本隨機對照研究初步驗證了針灸治療AM的療效,證實針灸不會影響患者激素水平,為AM的臨床治療提供了安全有效的非藥物療法。但是由于該病發病復雜且難治,本研究樣本量較少,觀察周期較短,尚不足以評估針灸對子宮體積這一重要臨床體征的作用。今后將進一步開展大樣本臨床規范化研究,增加隨訪時間和安全性指標,以評估針灸治療AM的長期療效和安全性,并探究其可能的作用機制,為針灸治療AM提供高質量循證醫學證據。