紅細胞分布寬度與動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死的相關性研究

張超峰，賀微博，劉聰艷

(西安寶石花長慶醫院 ，陜西 西安 710201)

0 引言

蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage)是指腦表面和(或)腦底部的血管破裂，使血液進入蛛網膜下腔，從而造成的嚴重威脅人類健康的一類急性腦卒中，約占全部腦卒中的10%。臨床上最常見的病因是顱內動脈瘤破裂出血，可占所有病因的50%-80%[1,2]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，ASAH)的發病率較高，并且具有高致殘率和高死亡風險的特點，半數以上的患者在病程中會不同程度的發生遲發性腦缺血，嚴重者可發生腦梗死，對患者的預后造成不利影響[3,4]。發生這種嚴重并發癥的病因及機制尚不清楚，一些血流動力學、炎癥和凝血相關的實驗室參數異常提示預后不良[5]。部分蛛網膜下腔出血的患者會在病程中發生不同程度的貧血，同時可因腦血流量減少，運送氧能力下降導致遲發性腦缺血的發生。有研究者發現紅細胞表面可能存在多種炎癥受體，推測紅細胞參與了炎癥過程，炎癥導致紅細胞分布寬度升高。紅細胞分布寬度(Red Blood Cell Distribution Width，RDW) 是反應紅細胞大小的一個參數，常被臨床用于貧血類型的診斷，近年來大量研究證實RDW 升高的危重患者多數預后不良[6]。大量研究表明，紅細胞分布寬度升高與靜脈血栓形成、肺栓塞、急性心肌梗死，以及腦梗死等血栓性疾病的發生、發展相關[7]。但RDW 升高是否與動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死有關，目前尚缺乏相關研究的證實。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集西安寶石花長慶醫院2013 年1 月至2021年6 月收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的資料，包括性別、年齡、血壓、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、D-二聚體、C 反應蛋白、血同型半胱氨酸、Hunt-Hess 評分、血紅蛋白、紅細胞分布寬度，出院后3 個月mRs 評分，選取住院期間發生腦梗死者60 例為觀察組，選取未發生腦梗死的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者60 例為對照組，兩組患者既往均無腦卒中病史，血標本均為發病后72 小時內采集。納入標準：(1)符合蛛網膜下腔出血的診斷，并經頭顱CTA 或顱腦DSA 證實為動脈瘤性蛛網膜下腔出血；(2)發病后72 小時內入院：(3)動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者住院期間經頭顱影像學檢查發現新發梗死病灶。排除標準：(1)血管畸形、凝血障礙、頭部外傷或其他繼發性原因導致的蛛網膜下腔出血患者；(2)嚴重肝腎功能不全以及近期接受鐵劑、葉酸、維生素B12治療的患者；(3)罹患惡性腫瘤者；(4)病例資料不完善者[8]。主要終點事件是3 個月后功能預后不良(mRs ≥3)。

1.2 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，其中計數資料采用率(n%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數()表示，兩組間比較采用t檢驗；結果以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

見表1、2、3、4。

2.1 與對照組相比，觀察組患者的收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D- 二聚體、C 反應蛋白、3 個月mRs 評分、紅細胞分布寬度水平明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；年齡、性別比例、吸煙人數、糖尿病比例、血紅蛋白、Hunt-Hess 評分和甘油三酯在兩組間的差異沒有統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

2.2 對表1、表2 中動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死的危險因素進行Logistic 回歸分析，結果顯示高血壓、同型半胱氨酸、D-二聚體、C 反應蛋白、紅細胞分布寬度為相關影響因素(P＜0.05)(見表3)。

表1 觀察組與對照組基礎資料對比

2.3 隨訪60 例動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死患者3 個月后預后情況，結果其中38 例為預后不良(mRs≥3)，22例預后良好(mRs＜3)。與預后良好組對比，預后不良組患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、C 反應蛋白、D-二聚體、收縮壓、紅細胞分布寬度水平明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組間舒張壓、血紅蛋白、Hunt-Hess 評分的差異沒有統計學意義(P＞0.05)(見表2)。

表2 動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死3 個月后預后不良組與預后良好組臨床資料對比

2.4 對表3 中動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死預后不良危險因素進行Logistic 回歸分析，結果顯示同型半胱氨酸、D-二聚體、C 反應蛋白、紅細胞分布寬度為相關影響因素(P＜0.05)(見表4)。

表3 動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死危險因素的Logistic 回歸分析

表4 動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死預后不良危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 紅細胞分布寬度與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生腦梗死的機制

紅細胞分布寬度(RDW)是常規全血計數中測量的一個參數，它描述了紅細胞體積的變化。大量研究提示，紅細胞分布寬度升高與血栓性疾病的發生、發展，以及病死率具有一定的相關性，可作為心腦血管疾病患者預后的獨立危險因素[9,10]。RDW是如何導致動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生腦梗死的機制尚不明確，也許與炎癥反應、氧化應激、凝血功能異常、脂質代謝紊亂，以及腎素血管緊張素系統的激活相關。①RDW 與血液中C 反應蛋白等炎癥標志物有關，近年來大量研究結果提示RDW 可能是人體中的一種炎癥指標[11,12]。炎癥介質在腦梗死發病過程中具有雙向作用，適當的炎癥反應能夠促進損傷部位的修復。然而，過度的炎癥刺激將會生成大量的氧自由基，進一步加重原有損傷。RDW 升高與炎癥反應以及各種促炎性細胞因子生成相關，提示機體存在炎癥反應[13]。由于一些活化的促炎性細胞因子可造成鐵穩態失調，造成體內鐵代謝異常，使紅細胞的壽命大幅減短從而使骨髓造血功能減弱，從而引起紅細胞增殖受阻，不成熟的網織紅細胞釋放到循環中會導致RDW 升高[14,15]。幼稚的紅細胞功能尚未成熟，攜氧能力弱，不能為腦組織有效的供氧，導致腦組織缺血缺氧，甚至腦梗死的發生[16,17]。②氧化應激反應能夠影響紅細胞代謝，可改變紅細胞的異質性，機體發生氧化應激反應時，活性氧化物質生成增多，自由基清除能力減弱，從而造成自由基大量累積，因而造成紅細胞受到破壞。國內外相關研究均提示RDW的增加與氧化應激反應過度、抗氧化應激能力下降相關。過度的氧化應激反應產生大量的氧自由基，破壞了紅細胞膜的完整性，因而造成紅細胞生存率下降，循環血液中不成熟的紅細胞數量增加，引起RDW 升高[3,16-18]。因此，RDW 升高意味著有效血紅蛋白量減少，攜氧能力減弱，導致微循環的血流灌注不足[16,19]。另一方面，氧化應激還會造成紅細胞與血管內皮發生黏附，增加血管阻力，血液流動速度減慢。③凝血系統異常：國外一項研究提示在ASAH 發病后第5 天到第9 天，von willebrand 因子、血小板活化因子和膜組織因子顯著升高，這些增高的物質可間接導致血栓形成[20]。相關研究結果顯示腦梗死急性期高RDW 組患者的PT、APTT 明顯升高，此次研究顯示發生腦梗死的患者中RDW 和D-二聚體較未發生腦梗死組的患者顯著升高[21]。以上現象提示我們，高RDW 在腦梗死的診斷中與PT、APTT、D-二聚體具有較高的一致性，RDW 或許可作為ASAH 后高凝狀態的廉價和可用的替代標志物。④RDW 升高提示體內存在血脂代謝異常。相關研究提示紅細胞膜膽固醇水平升高可加速紅細胞凋亡，引起RDW 升高[22]。⑤有學者認為RDW 升高可能與腎素血管緊張素系統的激活有關。腎素血管緊張素系統的激活是促進血栓形成的因素之一，可增加罹患腦梗死的風險。同時，腎素血管緊張素系統的激活可通過對紅細胞生成素水平的調節和對紅系祖細胞的直接作用造成RDW升高[23]。⑥RDW 增高促進紅細胞的凝集，紅細胞發生變形，結構發生異常的紅細胞是引起血管發生閉塞的原因之一，變形的紅細胞表達磷脂酰絲氨酸的水平升高，這是吞噬細胞的作用位點，加速了紅細胞被吞噬，使紅細胞壽命縮短，促進了促紅細胞生成素的釋放增加，從而引起RDW 升高，這樣的循環可促進頸動脈血管發生閉塞，造成腦組織發生缺血缺氧性改變[24,25]。

3.2 國內外研究現狀

2016 年美國賓夕法尼亞大學詹姆斯西格勒教授提出紅細胞分布寬度增高與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生腦梗死具有相關性，與本研究結果基本一致[3]。2017 年南方醫科大學江華鋒教授提出紅細胞分布寬度升高與頸動脈粥樣斑塊的形成有關，進而可能增加發生腦梗死的風險，為我們研究結果提供了理論支持[24]。2018 年首爾孔庫大學醫學院戴英紅教授提出紅細胞分布寬度是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者死亡率的獨立預測因子，基本支持本文研究結果[25]。

4 結論

綜上所述，對比動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死與未并發腦梗死患者的紅細胞分布寬度(RDW)，其結果差異有統計學意義(P＜0.05)。RDW 可以作為一個簡單、快速、可靠的參數，反映循環紅細胞的大小變化。雖然RDW 與動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死相關性的機制仍有待進一步研究。但對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦梗死的發生具有一定的預測價值，研究和改善引起RDW 增高的因素，從而降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生腦梗死的風險，達到改善預后、提高患者生存質量的目的。