超聲引導下改良胸骨旁阻滯在縱隔占位正中開胸手術中的應用研究

唐玲華，宋文沁，黎 梅，陳鶴翔

(武漢大學人民醫院麻醉科，湖北 武漢 430060)

正中開胸手術是心胸外科常用的術式，創傷大，疼痛刺激明顯，不僅影響患者術后進食排痰，也是誘發全身炎癥反應的重要因素之一，影響術后康復[1]。術中多采用全身麻醉。近年來因超聲引導下的神經阻滯并發癥少，鎮痛效果確切，成為常用的聯合鎮痛手段，如椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯等。椎旁神經阻滯鎮痛效果較好，但是操作難度大、并發癥較多[2]。雖然肋間神經阻滯與胸膜腔阻滯操作較椎旁神經阻滯簡單，但肋間神經阻滯存在損傷肋間動脈的風險[3]。胸橫肌平面阻滯可選擇性阻滯胸2到胸6的肋間神經皮支，鎮痛效果確切，手術過程中可以保持相對平穩的血流動力學，但需要識別胸內動靜脈和胸橫肌及周圍解剖，超聲使用不熟練存在損傷的風險。改良法的胸骨旁阻滯直接將藥物注射于肋軟骨上，通過筋膜層左右擴散到達胸大肌和肋間肌之間，達到阻滯肋間神經皮支的目的。本研究采用改良法胸骨旁阻滯復合靜脈全身麻醉，觀察其臨床效果、安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年1月至2020年12月60例縱隔占位擬行擇期正中開胸手術患者。納入標準：①因縱隔占位需接受正中開胸手術的患者；②年齡18～80歲；③ ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；局麻藥過敏者；胸前壁感覺異常或者缺失者；穿刺部位炎癥或感染者；精神障礙以及不能合作者；重癥肌無力患者；高血壓未控制患者，既往存在慢性疼痛(持續至少3個月)或者慢性阿片類藥物使用(每天平均使用羥考酮30 mg以上或等效劑量)及不能夠理解并完成自我評估的患者。其中男37例，女23例，年齡18～65歲，體重指數18.5～24 kg/m2，ASA I～II級。采用隨機數字表法分為全憑靜脈麻醉組(I組)及超聲引導下胸骨旁阻滯復合靜脈麻醉組(Ⅱ組)各30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、ASA分級和手術時長比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過了武漢大學人民醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉前用藥及監測 患者入室后行心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖監測。橈動脈穿刺置管監測有創血壓。所有患者靜脈輸注乳酸林格液6～8 ml/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/kg 10分鐘內靜脈泵入。

1.2.2麻醉實施 患者常規平臥，通過胸骨角和超聲定位雙側第三肋和第五肋胸骨旁肋軟骨，超聲引導下平面內進針，針尖抵達肋軟骨回抽無血無氣給藥，超聲下可觀察到藥物沿上下肋間擴散。I組：給予0.9%生理鹽水，第三及第五肋肋胸骨旁軟骨左右側各10 ml，共40 ml；Ⅱ組：給予0.375%羅哌卡因，同I組位置各點10 ml，共40 ml。測試麻醉平面固定后15 min，實施麻醉誘導及氣管插管，連接麻醉機行控制通氣。靜脈誘導方案為: 丙泊酚2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者術中以丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉深度。使用BIS監測，調整藥物劑量維持麻醉深度于40～60。調節瑞芬太尼泵注速度維持術中血壓不超過基礎血壓的±20%。根據需要間斷靜脈給予順式苯磺酸阿曲庫銨，術中根據患者血紅蛋白濃度和中心靜脈壓輸濃縮紅細胞及補液，MAP下降>20%給予甲氧明0.1 mg，心率<50 bpm予阿托品5 μg/kg。手術結束前30 min給予舒芬太尼5 μg，縫皮結束時停用丙泊酚及瑞芬太尼。連接靜脈自控鎮痛泵。鎮痛泵配方為舒芬太尼150 μg以生理鹽水稀釋到150 ml，背景劑量為2 ml/h，單次自控鎮痛(patient controlled analgesia，PCA)為2 ml，鎖時10 min，1小時最高10 ml。 同時靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg/h 。如果數字評分(numeric rating scales, NRS)>4分給予患者口服羥考酮5 mg+對乙酰氨基酚375 mg。術前所有患者均靜脈給予地塞米松10 mg，昂丹司瓊4 mg預防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標記錄患者入室時靜息狀態下(T0)、氣管插管時(T1)、切皮時(T2)、拔管前(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR，并于拔管后即刻、2、6、12、24、48 h進行鎮靜程度評分和疼痛評分。鎮靜程度評分采用Ramsay鎮靜評分[4]，疼痛評分采用數字評分法(Numeric rating scale, NRS),即給與患者一個從0～10的點狀標尺，0代表無痛，隨疼痛嚴重程度增加分數，10代表疼痛最劇烈，難以忍受[5]。分別記錄兩組鎮痛泵首次PCA時間，總的有效PCA次數、口服羥考酮制劑補救的人次以及麻醉相關并發癥，包括術后呼吸抑制、頭昏，術后惡心嘔吐(PONV)等。

1.4 統計學方法采用GraphPad Prism軟件建立數據庫并進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布采用t檢驗，非正態分布數據以M(Q1, Q3)表示，采用非參數檢驗的Mann-WhineyU檢驗進行組間比較。計數資料以頻數表示，采用Fisher’s 檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學變化兩組患者誘導后MAP及HR均較誘導前下降；T2、 T3時點Ⅱ組MAP和HR低于I組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學變化

2.2 兩組術后Ramsay評分和NRS評分比較拔管后即刻Ⅱ組的Ramsay評分和NRS評分均低于I組，差異有統計學意義 (P<0.05)， 拔管后2、6 hⅡ組患者NRS評分低于I組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他時間點兩組NRS評分和Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者術后Ramsay評分比較 (分)

表4 兩組患者術后NRS評分比較 (分)

2.3 兩組術后首次PCA時間、總PCA次數及補救次數比較Ⅱ組患者術后首次PCA的時間晚于I組，差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅱ組患者有效按壓次數少于I組，術后口服鎮痛藥補救人次Ⅱ組(43人次)少于I組(18人次)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后鎮痛藥物使用情況比較

2.4 兩組術后麻醉相關并發癥比較兩組患者均未發生明顯呼吸抑制。Ⅱ組患者術后頭昏3例，惡心嘔吐2例，I組患者術后頭昏5例，惡心嘔吐6例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

縱隔占位胸骨正中切開術創傷較大，疼痛刺激及應激反應明顯，術后患者可因為疼痛劇烈引起通氣受限、低氧血癥、肺不張、心血管合并癥等[6～8]，因此胸骨正中切開術的圍術期疼痛管理是加速康復、減少術后并發癥的重要環節。目前主要采用全身麻醉，而單純全身麻醉需要的阿片類藥物劑量較大，術后易發生與阿片類藥物相關的并發癥，如呼吸抑制、頭昏、惡心嘔吐等[7]。為解決上述問題，臨床上常采取全麻復合椎管內阻滯、椎旁神經阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經阻滯等方法。椎管內麻醉與椎旁神經阻滯鎮痛效果較好，但是胸椎平面硬膜外置管操作難度較大、并發癥較多，易造成交感神經的抑制作用，引起低血壓、心動過緩[2,9]；胸椎旁阻滯的可有氣胸、血管損傷、硬膜外阻滯等并發癥。而雙側肋間神經阻滯與胸膜腔阻滯用藥量較大，易引發局麻藥中毒[3,10]。胸橫肌平面阻滯可以選擇性阻滯肋間神經前皮支Th 2～6[11]，鎮痛效果滿意，無交感神經抑制作用，但因其阻滯平面相對較深，有引發氣胸及血管損傷的風險，因此本研究采用改良法的胸骨旁阻滯。改良的胸骨旁阻滯注射點位于胸骨旁肋軟骨[12,13]，通過局麻藥擴散于胸骨旁胸大肌和肋間肌的間隙，達到阻滯走行于該潛在間隙的肋間神經前皮支的目的。本方法穿刺層面可以不需超聲定位，使用超聲引導的目的主要是觀察藥物的擴散。由于本方法穿刺位置表淺，操作易于掌握，安全性高，且不依賴于超聲定位，對于低年資麻醉醫生包括病房的管床醫生都可以在嚴密監護的條件下安全實施，更易推廣應用于術后鎮痛管理。

本研究結果顯示，改良的胸骨旁阻滯明顯減輕切皮反應和蘇醒期血流動力學的波動，切皮前后患者心率血壓變化不大，蘇醒期患者生命體征更為平穩。改良的胸骨旁阻滯明顯減輕術后的疼痛，大大減少了患者術后PCA次數，降低了術后鎮痛泵阿片類藥物的使用。既往研究發現，手術因素合并大劑量的阿片類藥物的使用可以誘發阿片類藥物誘導的痛覺過敏，與手術因素協同的情況下可加重術后痛覺過敏，神經阻滯可顯著緩解術后痛覺過敏[14,15]。本研究顯示，胸骨旁阻滯鎮痛效果至少持續至術后6 h，與單純靜脈麻醉組相比，需要進行鎮痛補救的患者明顯減少，且口服補救時間多集中在術后12 h以后，推測神經阻滯不僅阻斷了傷害性沖動傳入至中樞神經系統，也減少了痛覺過敏的發生，因此減少了阿片類藥物的用量[15]。

改良的胸骨旁阻滯應用于開胸手術，術后由于阿片類藥物使用的減少，理論上可降低術后惡心嘔吐、頭昏等并發癥發生率，提高患者術后舒適度和滿意度。本研究中雖然頭昏和惡心嘔吐的發生率趨勢為復合麻醉組低于靜脈麻醉組，但兩者無統計學差異，原因可能為采取了預防性鎮吐措施地塞米松、昂丹司瓊[16]和丙泊酚的聯合使用[17]，同時未使用七氟烷[18]，這均可能影響術后惡心嘔吐的發生率，擴大樣本量可能使兩組差異更顯著。

由于胸骨旁阻滯僅阻滯了肋間神經前皮支，對運動和交感神經無影響，對心肺功能無影響，與本研究結果一致，聯合胸骨旁阻滯患者術中血流動力學更平穩。因此，對于合并心肺功能障礙等采用聯合椎管內麻醉、椎旁阻滯存在風險的患者，可以考慮采用胸骨旁阻滯，但其應用還需要進一步的研究支持。

本研究尚存許多不足之處，如在條件允許的情況下可以嘗試置管行持續神經阻滯替代術后靜脈鎮痛；比如本研究術后疼痛的評分至術后48 h，有條件時可持續監測術后慢性疼痛的情況至術后2月，另外，該濃度局麻藥的阻滯時間尚不十分確定，需進行大樣本多中心的臨床研究。

綜上所述，超聲引導下雙側胸骨旁阻滯復合全麻可安全有效的應用于縱膈占位行正中開胸術的患者，血流動力學平穩，明顯節約阿片類藥物用量，提供良好的圍術期鎮痛，術后不良反應少，但是否可用于持續術后鎮痛有待進一步研究。