某院外科圍手術期非甾體抗炎藥使用情況與合理性評價

李金芩，畢源，孫飛，馬繼敏，龔漢明

1 云南新昆華醫院，昆明 650301；2 云南省第一人民醫院，昆明 650032

非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是圍手術期最常用的藥物之一，有較好的預防性鎮痛、抑制炎癥、減少應激反應等作用，可減少阿片類藥物的用量，提高鎮痛效果［1-2］。隨著NSAIDs 在臨床的應用日趨廣泛，其不合理使用問題日益突出，潛在的藥物不良反應（adverse drug reactions，ADR）和心血管、消化道安全事件備受關注［3］。目前，有關NSAIDs 的臨床療效、使用情況分析等研究報道較多，但缺乏臨床合理應用管理規范。故本研究將圍繞本院外科圍手術期NSAIDs 使用情況，選取重點品種進行點評。將點評結果與16 家醫院圍手術期NSAIDs 藥物使用情況調查點評結果相比較，間接評價本院圍手術期使用NSAIDs 的合理性，以期為圍手術期合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院信息管理系統（hospital information system，HIS），回顧性選取2020 年1～12 月在本院外科住院使用NSAIDs 的病例資料共計801 份。涉及藥物包括塞來昔布膠囊、注射用帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇注射液、右布洛芬膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等14 個品種，收集整理患者的基本信息。

以非甾體抗炎藥、圍手術期、合理用藥等為關鍵詞，檢索中國知網、VIP、萬方數據庫和CBM等數據庫，收集圍手術期NSAIDs 藥物用藥合理性的相關報道。

1.2 研究方法

統計801 份病例資料中患者的NSAIDs 的使用情況，包括藥物名稱、使用量、銷售金額等。采用銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDDc）等參數分別進行排序，選取綜合排名前3 位的藥品作為重點點評品種。其中，總銷售金額=銷售量×藥品零售價；DDDs ＝該藥的年總銷售量/該藥的限定日劑量（DDD）值；DDDc=該藥的年銷售金額/DDDs；各藥品DDD 值根據WHO 推薦的DDD 值［4］、《新編藥物學》（第18 版）［5］和藥品說明書推薦的劑量確定。DDDs 值越大，說明用藥頻度越高；DDDc 越高，在一定程度上反映藥物的治療費用越高。

點評標準依據藥品說明書、《新編藥物學》（第18 版）、《中國加速康復外科圍手術期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識》、《酮咯酸鎮痛專家共識》等標準［2-10］和相關文獻［1，11-12］。評價內容包括：是否存在超適應癥用藥、用藥療程的適宜性、用法用量的適宜性、是否存在2 種及以上NSAIDs 聯用、是否存在禁忌癥。見表1。

表1 圍手術期非甾體抗炎藥合理使用評價標準

通過文獻檢索，以1 篇圍手術期NSAIDs 合理使用多中心回顧性研究［12］作為對照，與本院外科圍手術期NSAIDs 合理使用水平進行對比。該項研究為一項多中心、回顧性研究，通過問卷調研NASIDs 在浙江省16 家三級甲等醫院的臨床應用情況，成立專家組制定評價標準，隨機抽查圍手術期使用NSAIDs 注射劑（注射用帕瑞昔布、酮咯酸氨丁三醇注射液等）的病例，點評反饋NSAIDs 藥物使用合理性，點評結果由2 名專家再次復核。該項多中心回顧性研究（以下簡稱多中心組）的研究對象主要來自浙江大學醫學院附屬醫院等，抽樣科室主要為泌尿外科、肝膽外科、骨科等手術科室，試驗設計嚴謹，覆蓋醫院范圍廣，能反映浙江地區的NSAIDs 藥物的使用情況，具有參考性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以x±s 表示；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 NASIDs 使用的基本情況

本院2020 年1～12 月外科住院患者銷售金額排序前3 位的NSAIDs 藥物分別為注射用帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇注射液、塞來昔布膠囊；DDDs排序前3 位的分別為塞來昔布、酮咯酸氨丁三醇注射液、注射用帕瑞昔布鈉；DDDc 排序前3 位分別為注射用帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇注射液。見表2。綜合3 種排序，最終確定重點點評藥物品種為注射用帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇注射液、塞來昔布膠囊。

表2 某院外科2020 年住院患者使用NSAIDs 的銷售金額、DDDs 和DDDc 情況（按銷售金額排序）

2.2 患者一般資料比較

從801 例患者中，篩選出圍手術期使用注射用帕瑞昔布鈉和/或酮咯酸氨丁三醇注射液和/或塞來昔布膠囊的患者共331 例作為研究對象。其中，男性患者189 例（57.10%），女性患者142 例（42.90%），平均年齡（53.42±18.13）歲。16 家醫院多中心組共納入960 例患者，男性患者526 例（54.79%），女性患者434 例（45.21%），平均年齡為（52.80±16.70）歲。兩組一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表3。

表3 患者一般資料情況比較 n（%）

2.3 合理性評價

根據評價標準對圍手術期NSAIDs 的使用進行合理性評價，結果顯示331 例病例中用藥不合理病例有94 例（28.40%），合理率71.60%。其中，22.96%的病例有1 項不合理因素，5.44%的病例有2 項不合理因素。用藥不合理情況主要為用法用量不適宜、超療程用藥、存在使用禁忌癥、2 種及以上NSAIDs 聯用。本院組與多中心組NSAIDs 使用合理率比較無統計學差異。本院組超療程使用、2 種及以上藥物聯用、用法用量不適宜3 項不合理因素與多中心組存在統計學差異（P<0.05），兩組存在禁忌癥給藥的情況無統計學差異（P>0.05）。本院組2 種及以上NSAIDs 藥物聯用情況多于多中心組（27.19%），而超療程使用和用法用量不適宜的情況少于多中心組，占比分別為2.42%和4.23%。用法用量不適宜藥物以酮咯酸氨丁三醇為主。見表4。

表4 圍手術期NSAIDs 臨床應用合理性評價結果比較 n（%）

2.4 NSAIDs 相關ADR 情況

結合患者的病歷和相關檢查，抽查的331 例患者在NSAIDs 藥物使用期間有30 例出現了不良反應。其中，有16 例患者出現不同程度的血壓波動；11 例患者血糖控制不穩定，出現波動；2 例患者出現消化道反應；1 例患者出現紅色皮疹。見表5。

表5 NSAIDs 相關ADR 例

3 討論

3.1 NSAIDs 圍手術期用藥現狀

本院外科圍手術期鎮痛藥物以酮咯酸氨丁三醇注射液、注射用帕瑞昔布鈉、塞來昔布膠囊為主，其品種選擇可能與注射用醫師用藥習慣有關。加速康復外科提倡多模式鎮痛，術前可給予NSAIDs類藥物，包括帕瑞昔布、氟比洛芬酯、塞來昔布等；酮咯酸也可用于圍手術期預防性鎮痛［6，10］。因疼痛感受的個體化差異較大，無明確的藥物品種和劑量推薦，應制定個體化鎮痛方案。

3.2 3 種NSAIDs 的用藥合理性分析

帕瑞昔布是選擇性環氧合酶2（COX2）抑制劑，主要用于術后輕/中度疼痛的短期治療，其半衰期長，能較快透過血腦屏障，有效抑制外周和中樞敏化，發揮良好的鎮痛作用，且不影響血小板正常功能，符合圍手術期鎮痛和加速康復的需要［2］。但注射用帕瑞昔布鈉價格高，DDDc>100 元，可能加重患者的經濟負擔。本研究發現超療程使用帕瑞昔布6 例，最長使用療程為13 天。雖然有研究顯示NSAIDs常規劑量短期使用并不會增加心血管疾病風險［13］，但術后應及時評估疼痛情況，不推薦長期使用，應嚴格把握用藥療程。

酮咯酸注射液鎮痛效果不劣于阿片類藥物，用于急性中/重度疼痛的短期治療。本研究中，用法用量不適宜的藥物主要為酮咯酸氨丁三醇注射液（14 例）。如某患者診斷為腎功能不全，肌酐清除率≤30ml/min，給予的酮咯酸氨丁三醇注射液劑量偏大（60mg/d），給藥劑量不應超過30mg/d。酮咯酸的給藥劑量與年齡、體重及腎臟功能情況相關［10-11］，對于體重低于50kg 的老年患者、腎功能異常的特殊人群應謹慎給藥并予以減量，日劑量不超過30mg/d。

塞來昔布主要用于圍手術期輕/中度疼痛的短期治療，口服給藥方便，患者依從性高，相比同類藥物，其消化道不良反應風險低，術后出血風險甚微［14］。本研究中發現有重度心力衰竭患者、近期行冠狀動脈搭橋手術患者和重度高血壓患者使用塞來昔布，存在禁忌癥用藥，應嚴格把握用藥禁忌癥，減少ADR 風險。

3.3 NSAIDs 聯用情況分析

與多中心組不合理用藥情況對比，本院組2 種及以上NSAIDs 藥物聯用情況較為突出（27.19%，P<0.05）。NSAIDs 聯用可增加消化道不良反應，并伴有致潰瘍或出血的風險及肝腎功能損傷。NSAIDs血漿蛋白結合率高，鎮痛作用具有“天花板效應”，NSAIDs 聯用可同時競爭環氧合酶蛋白結合位點，不僅不能增加臨床療效，反而會加重ADR 的發生風險［1］。由于患者可能對不同NSAIDs 敏感性不一樣，對于輕/中度疼痛的患者，若使用一種NSAIDs效果不佳，可更換為另一種NSAIDs 藥物；對于重度疼痛的患者，應考慮升階梯治療或聯用其他鎮痛藥物治療［15］。

3.4 其他不合理用藥情況

對于圍手術期患者，聯合用藥不可避免。本研究發現NSAIDs 可使部分血壓控制平穩的高血壓患者產生不同程度的血壓波動。同時，NSAIDs 也可影響糖尿病患者的血糖水平。這可能與NSAIDs 類藥物和降壓藥、降糖藥、抗凝藥等存在相互作用有關。NSAIDs 可通過抑制前列腺素（PGs）的生成，收縮腎血管，減少腎髓質血流和尿鈉排泄量，影響腎小球濾過率，導致血壓升高，從而增加心血管疾病風險［16］。非選擇性NSAIDs 和選擇性NSAIDs均可抑制高血壓藥物的降壓作用，對于正在服用降壓藥的高血壓患者，需考慮NSAIDs 對血壓的影響，用藥期間應嚴密監測血壓［17］。NSAIDs 還可影響糖代謝，一項研究推測［18］NSAIDs 的作用機制可能是通過直接或間接抑制核因子κB（NF-κB）的激活，從而抑制炎癥因子的釋放，減少糖尿病并發癥的發生。NSAIDs 聯用降糖藥可能造成血糖波動。此外，NSAIDs 通過抑制COX，使PGs 和血栓素A2（TXA2）合成減少，從而抑制血小板的聚集，影響凝血功能，增加出血風險［19］。雖然在點評過程中未出現凝血異常或出血事件，但仍建議臨床醫生關注兩藥聯用的相互作用，密切監護患者凝血指標。部分特殊患者圍手術期仍有服用阿司匹林的需求，不建議與帕瑞昔布或酮咯酸氨丁三醇聯用。

4 小結

本院圍手術期NSAIDs 使用過程中，各科室遴選品種存在差異，但均符合適應癥用藥。圍手術期NSAIDs 使用的主要問題為NSAIDs 藥物聯用、超療程超劑量使用等。本院圍手術期NSAIDs 使用還需進一步規范，應重點關注藥物的遴選、用法用量、藥物聯用等。未來可通過院內重點科室合理用藥宣講、建立圍手術期 NSAIDs 藥物評價標準、NSAIDs類藥物專項點評、行政干預、經濟處罰等多種方式進行改進，減少NSAIDs 類藥物的不合理使用。