ADAMTS-13活性與高危非ST段抬高型急性心肌梗死的相關性分析

王 斌

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，湖北 武漢 430030）

近年來，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的發病率顯著升高[1-2]。在美國，NSTEMI的發病例數已占急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上[3]。由于NSTEMI患者的冠狀動脈病變復雜，初期臨床癥狀不典型，容易漏診或誤診，且此病多見于高齡患者，并發癥多，因此預后較差[3]。如何早期識別高危NSTEMI患者，使其及時接受介入治療[4]一直是臨床高度重視的問題。針對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的診斷與治療，各國指南[5-7]均推薦使用全球急性冠狀動脈事件注冊（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評分系統對患者進行危險分層，該評分系統可篩查出NSTEMI高危患者，對醫院內事件的預測價值較高[8]。血管性血友病因子裂解酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motif 13，ADAMTS-13）是一種調控外周血血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）結構和功能的金屬蛋白酶。低水平ADAMTS-13可增加≥55歲人群冠心病和心肌梗死的發生風險[9-10]。但ADAMTS-13與NSTEMI危險分層之間是否有相關性，目前還鮮有報道。因此，本研究擬通過探討ADAMTS-13活性與GRACE評分之間的相互關系來了解ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2019年3月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院確診為NSTEMI的患者146例，排除4例臨床資料不完整的患者，最終納入NSTEMI患者142例（NSTEMI組），其中男99例、女43例，年齡（64.9±11.6）歲。納入標準：（1）年齡>18歲；（2）心肌生物標志物、臨床表現、心電圖、影像學及冠狀動脈造影均符合2018年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）發布的診斷標準[11]：檢測到心肌肌鈣蛋白的上升和/或下降，至少1次檢測值超過參考區間上限（本實驗室參考區間為男性<34.2 pg/mL、女性<15.6 pg/mL）；至少伴有缺血癥狀、新發生的缺血性心電波形改變、心電圖病理性Q波形成、影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發生的局部室壁運動異常、冠狀動脈造影證實冠狀動脈內有血栓這5項臨床指標中的1項。以同期華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院冠狀動脈造影正常的非冠心病患者50例作為對照組，其中男33例、女17例，年齡（62.2±12.1）歲。2個組之間性別和年齡差異均無統計學意義（P>0.05）。

排除標準：（1）ST 段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛；（2）先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎、心肌病；（3）主動脈夾層、肺動脈栓塞；（4）嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，急、慢性感染性疾病，各種風濕性疾病，免疫系統疾病；（5）近期有重大外傷，近4周有感染、手術、高熱、出血；（6）周圍血管疾病（間歇性跛行）和腸系膜缺血。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫院電子病歷系統收集患者基線資料、臨床信息和實驗室檢測結果[血肌酐（creatinine，Cr）、高敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hscTnI）、血小板（platelet，PLT）計數、D-二聚體（D-dimer，DD）]。

1.2.2 GRACE評分 采用GRACE評分系統[12]對NSTEMI患者進行危險評估。GRACE評分內容包括年齡、心率、收縮壓、Cr、Killip分級、入院前有無心臟驟停、心電圖ST段變化及心肌損傷標志物水平有無升高。根據GRACE評分分值將142例NSTEMI患者分為3組：GRACE評分≤108分為低危組（43例）、109～140分為中危組（54例）、>140分為高危組（45例）。

1.2.3 樣本采集 采集患者入院時靜脈血10 mL，分別置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管（2 mL）、促凝管（4 mL）和0.109 mmol/L（3.2%）枸櫞酸鈉抗凝管（9∶1）（4 mL）中，1 912×g離心10 min后分離血清或血漿。乙二胺四乙酸二鉀抗凝血樣本用于檢測PLT，促凝管血樣本用于檢測Cr和hs-cTnI，枸櫞酸鈉抗凝血樣本用于檢測ADAMTS-13活性和DD。如當天不能檢測，需將樣本置于-70 ℃凍存。

1.2.4 項目檢測 采用ARCHITECT i2000SR免疫化學發光儀（美國雅培公司）及配套試劑（化學發光法）檢測hs-cTnI。采用cobas 8000全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（比色法）檢測Cr。采用XN-9000多功能全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）和配套試劑（流式細胞計數法）檢測PLT。采用STA R MAX凝血分析儀（法國Stago公司）及配套試劑（比濁法）檢測DD。采用熒光共振能量轉移（fluorescence resonance energy transfer，FRET）技術檢測ADAMTS-13活性，檢測儀器為Mithras LB 940 Multimode Microplate Reader熒光分析儀（德國Berthold Technologies公司），試劑盒購自美國Sekisui公司。FRET技術基本原理：ADAMTS-13將VWF86-ALEXA FRET底物進行蛋白水解，解耦ALEXA熒光物質產生熒光，使用熒光分光光度計連續監測熒光變化。基本操作步驟：（1）將待檢血漿、正常人混合血漿、陽性質控品按1∶4比例分別與緩沖液混勻；（2）ADAMTS-13標準品用廠家提供的滅活乏血漿進行稀釋（1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32）后，按1∶4比例與緩沖液混勻；（3）將與緩沖液混勻的待檢血漿、正常人混合血漿、陽性質控品及ADAMTS-13標準品各70 μL加入不同檢測孔，溫育3～5 min后，向各孔加入70 μL稀釋后的ALEXA488-VWF86 FRET底物液；（4）用熒光分析儀每隔20 s收集1次熒光，共收集20 min；（5）以不同比例稀釋的ADAMTS-13標準品繪制標準曲線，計算待測血漿中的ADAMTS-13水平（ng/mL）；（6）設定正常人混合血漿ADAMTS-13活性為100%，ADAMTS-13 活性（%）=（患者血漿濃度/混合血漿濃度）×100%。本實驗室ADAMTS-13活性的參考區間為65%～135%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。采用Shapiro-Wilk正態性檢驗分析計量資料的正態性。呈正態分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用單因素ANOVA方差分析。呈非正態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，2個組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層的相關性分析采用Spearman秩相關分析。采用二元Logistic回歸分析評估高危NSTEMI的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSTEMI組與對照組一般資料及ADAMTS-13活性比較

NSTEMI組與對照組ADAMTS-13活性的中位值均位于參考區間內，但前者低于后者（P<0.001）。NSTEMI組糖尿病史比例和心率均高于對照組（P<0.05）。2個組之間年齡、男性比例、吸煙史比例、高血壓史比例、高脂血癥比例、收縮壓和Cr差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 NSTEMI組與對照組基本資料和ADAMTS-13活性比較

2.2 低危組、中危組、高危組一般資料及ADAMTS-13活性比較

低危組、中危組及高危組之間吸煙史比例、收縮壓和ADAMTS-13活性依次降低（P<0.05），年齡、Cr、糖尿病史比例和Killip分級≥Ⅱ級的患者比例依次升高（P<0.05），性別、高血壓史比例、高脂血癥比例、入院前心跳驟停比例、ST段壓低患者比例及hscTnI、DD水平和PLT計數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 低危組、中危組和高危組一般資料及ADAMTS-13活性比較

2.3 ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層的相關性

Spearman秩相關分析結果顯示，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層呈負相關（rs=-0.527，P<0.001），與心率、Cr呈負相關（r值分別為-0.214、-0.169，P<0.05），與收縮壓、hs-cTnI、PLT計數和DD均無相關性（r值分別為0.099、-0.117、-0.095、-0.158，P>0.05）。見圖1。

圖1 ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層的相關性

2.4 高危NSTEMI的影響因素分析

將NSTEMI患者分為高危組和非高危組（低危組+中危組）。采用二元Logistic回歸分析中的逐步法分析高危NSTEMI的影響因素。校正性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史后，結果顯示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保護因素[比值比（odds ratio，OR）為0.936，95%可信區間（confidence interval，CI）：0.898～0.975]，年齡、心率、Cr和Killip分級≥Ⅱ級均為高危NSTEMI的危險因素（OR值分別為1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分別為1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。見表3。

表3 高危NSTEMI的影響因素

2.5 ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的效能

ROC曲線分析結果顯示，ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的曲線下面積（area under curve，AUC）（95%CI）為0.784（0.707～0.848），最佳臨界值為61.7%，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為71.1%、81.4%、64.0%、85.9%。見圖2。

圖2 ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的ROC曲線

3 討論

有研究結果顯示，ADAMTS-13缺乏是導致血栓性PLT減少性紫癜的根本原因[13]。雖然有研究結果顯示ADAMTS-13與冠心病[9]和心肌梗死[10]有一定關系，但心血管疾病類型較多，且不同疾病之間的病理基礎略有不同，因此如果能按具體疾病進行深入分析將會得出更加精確的研究結果。所以，本研究只針對NSTEMI進行討論。

NSTEMI的病理生理基礎主要是冠狀動脈內易損斑塊破裂或糜爛，導致血管內皮細胞受損或功能不全，誘發PLT激活，形成富含PLT的白色血栓，使血管發生不完全性閉塞，引發冠狀動脈血流減低和心肌缺血[5，14]。內皮細胞損傷會釋放包括vWF在內的大量因子，vWF可介導PLT與內皮下膠原的黏附和聚集，在血管損傷處形成血栓[15]。ADAMTS-13主要由肝星狀細胞合成，可將vWF多聚體裂解成不具有黏附活性的片段，降低vWF介導的PLT過度黏附與聚集，進而發揮抗血栓作用[16]。本研究結果顯示，NSTEMI組ADAMTS-13活性低于對照組（P<0.001），提示NSTEMI患者外周血中ADAMTS-13活性降低，原因可能為：（1）ADAMTS-13作為一種蛋白酶，在血管損傷部位可能被凝血酶或纖溶酶水解[17]；（2）血管內皮損傷嚴重到一定程度，可導致vWF多聚體生成過度并迅速累積，致使ADAMTS-13被大量消耗[18]。

我國一項針對107家醫院5 896例NSTEMI患者的多中心前瞻性研究結果顯示，2013—2014年，研究納入的NSTEMI患者住院死亡率為6%，GRACE評分高危患者、中危患者和低危患者的住院死亡率分別為13.8%、2.9%和1.3%[8]，提示GRACE評分等級越高的NSTEMI患者發生重大心血管事件的風險越大。GRACE評分是目前公認的對NSTE-ACS進行風險評估的有效方法，對患者住院和出院后的死亡風險有很好的預測效能[6]，《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[19]也強調對NSTE-ACS患者要進行準確的危險分層，以早期識別高危患者，制定合理、及時的治療方案，并準確判斷預后。

本研究結果顯示，低危組、中危組和高危組ADAMTS-13活性逐漸降低（P<0.001），高危組ADAMTS-13活性（56.0%）低于參考區間下限（<65%），但遠高于血栓性血小板減少性紫癜患者（<10%）[13]。本研究Spearman秩相關分析結果顯示，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層呈負相關（rs=-0.527，P<0.001）。提示NSTEMI患者危險分層越高，ADAMTS-13活性越低；二元Logistic回歸分析結果顯示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保護因素（OR=0.936，95%CI為0.898～0.975），年齡、心率、Cr和Killip分級≥Ⅱ級均為高危NSTEMI的危險因素（OR值分別為1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分別為1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。有動物實驗結果顯示，與野生型小鼠相比，ADAMTS-13缺陷小鼠的心肌梗死面積更大[20]。本研究ROC曲線分析結果顯示，ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的AUC為0.784，最佳臨界值為61.7%。當NSTEMI患者ADAMTS-13活性≤61.7%時，臨床應引起高度重視。MATSUKAWA等[21]的研究結果顯示，急性心肌梗死患者早期ADAMTS-13水平顯著降低時，患者1年內發生血栓事件的風險會顯著增高。

本研究尚有不足之處：（1）ADAMTS-13活性檢測需要特殊儀器，能開展此項目的醫院有限，該項指標運用范圍受限；（2）收集的臨床資料有限，可能會產生分析偏差；（3）ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的最佳臨界值僅為初步探索，后續還需要多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險分層有關，對高危NSTEMI具有較好的判斷價值。