慢性腎臟病患者臨床中藥學服務策略應用效果分析

張 婧，張 冰，王景紅，梅 娜，柳詩意

（1.中國中醫科學院望京醫院 藥學部，北京 100102；2.北京中醫藥大學 中藥學院，北京 102488；3.中國中醫科學院望京醫院 腎病內分泌科，北京 100102）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者常伴發多種慢性疾病和并發癥，用藥品種繁多且用藥情況復雜。充分發揮臨床藥師的作用，對患者進行全程化的藥學服務和藥物治療管理是保障患者合理用藥的有效途徑[1]。本研究借鑒臨床路徑管理的理念，初步構建“CKD 患者臨床中藥學服務策略”（以下簡稱“策略”）；并通過隨機對照研究，探究該“策略”對CKD 患者慢病管理的有效性，為中藥臨床藥師參與CKD患者的藥物治療管理提供參考。

1 臨床中藥學服務策略的構建

本研究通過總結患者疾病情況、用藥特點及藥學監護點，參照《醫療機構藥學服務規范》[2]，制定“策略”（見表1）。主要內容包括入院時對患者進行藥學問診、用藥依從性評估、藥物重整、治療方案合理性評估、用藥教育表單；在院期間每日藥學查房，根據藥品說明書、2015《臨床用藥須知》、用藥助手APP、相關疾病治療指南等對患者用藥醫囑進行審核、藥學監護，對患者進行用藥指導、宣教；出院時編寫用藥教育表單；出院1個月后進行用藥依從性隨訪。

表1 CKD患者臨床中藥學服務策略（簡要版）

2 中藥學服務策略的臨床應用

2.1 研究對象

選取我院腎病內分泌科病房2010年11月～2021年6月收治的符合入組標準的CKD 患者，共60例。納入標準：（1）腎功能評估CKD3～5期；（2）認知功能基本正常。排除標準：（1）病情嚴重、無法進行有效溝通者；（2）不接受藥師提供藥學服務者；（3）危重癥患者。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準（編號WJEC-KT-2021-022-P003）。

2.2 研究方法

根據隨機數字表，將60 例患者分別加入干預組和對照組各30 例。2 組患者基線特征指標，組間比較均無統計學差異（均P＞0.05），具體見表2。2 組患者均接受常規診療和護理，干預組在對照組的基礎上，由中藥臨床藥師按照“策略”進行從入院到出院的全程化的藥學服務。

表2 2組患者基線資料比較

2.3 觀察指標

①用藥依從性，入院時及出院1個月采用Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）進行評估；②用藥品種數，包括在院期間用藥品種數和出院帶藥品種數；③不合理醫囑條數（醫囑審核結果）；④不良反應發生情況。

2.4 統計學方法

應用stata16.0 版軟件分析數據，計數資料用構成比（率）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2.5 臨床效果

2.5.1 患者用藥品種

干預組較對照組在院期間和出院帶藥品種數均相對減少，但2 組患者在院期間和出院帶藥品種數均無統計學差異，具體見表3。

表3 2組患者用藥品種比較 n（%）

2.5.2 用藥依從性

量表滿分為8分，＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8 分為依從性好。2 組患者入院時用藥依從性評分分別為3.62±1.78、3.04±1.57，組間比較無統計學差異（P＞0.05）；出院1個月后干預組依從性評分（6.82±0.86）較對照組（3.23±1.66）顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.5.3 不合理醫囑情況

在院期間對照組存在1條不合理醫囑13例（43.3%）、2條不合理醫囑4 例（13.3%）、3 條不合理醫囑2 例（6.7%）；干預組存在1條不合理醫囑者7例（23.3%），余均為合理醫囑。2組間差異存在統計學意義（P＜0.01）。

2.5.4 不良反應發生情況

觀察期間，干預組和對照組均有1 例不良反應發生。1例為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起的凝血功能異常；1例為腎康注射液皮膚過敏反應。

3 討論

CKD3～5 期的患者，由于腎功能減退，需要根據患者腎功能情況、透析方式和血液凈化方式給予個體化的給藥方案，其用藥合理性、安全性和依從性都是治療的關鍵[3]。近年來，臨床藥師對腎功不全患者在降糖藥、抗菌藥、降壓藥的合理應用以及藥學監護等方面進行了相關的研究探索[4，5]。在中醫院，應用中西醫結合治療慢性腎臟病的情況比較普遍，但對于中藥的藥學監護尚待完善。

3.1 應用中藥學服務策略可減少患者用藥品種數

CKD 患者常伴有多種慢病和腎性貧血、腎性骨病等多種并發癥，需長期服用多種藥物[6]。有研究表明，CKD終末期患者，平均需同時服用12 種藥物[3]。本研究2 組患者用藥品種數無統計學差異，可能因樣本量較少，但從數據看，干預組較對照組在院期間和出院帶藥品種數均相對減少。說明實施“策略”有利于減少患者的用藥品種數。

3.2 應用中藥學服務策略促進用藥合理性

有52%CKD 患者至少有過1 份不適當的處方[3]。本次納入的60 例病例，涉及不合理醫囑的患者有26 例（43.33%）。干預組不合理用藥醫囑7 例，均為硝苯地平緩釋片q8h給藥，患者均為CKD合并難治性高血壓，每12h給藥1次，不能有效地控制血壓。對照組19例不合理醫囑中有4 例是硝苯地平緩釋片q8h 給藥，其它分別為給藥頻次不適宜、未按腎功能調整給藥劑量、超說明書用量、中藥注射液劑溶媒選擇不適宜、中藥注射液與胰島素混合輸注和無適應證用藥的問題。在控制其它因素不變的情況下，用藥品種數越多，不合理醫囑數越多；實施“策略”，有利于及時發現給藥劑量錯誤、重復用藥、溶媒不適宜等用藥問題，有效減少不合理用藥的發生。

3.3 應用中藥學服務策略改善患者用藥依從性

藥師參與CKD患者的管理對患者疾病的控制、生活質量的提高、依從性和用藥知識的改善及經濟負擔的減輕都有積極影響[7]。本次研究2 組患者在入院時用藥依從性無統計學差異，干預組經在院期間和出院時的用藥教育和指導，出院1個月后的用藥依從性較對照組顯著提高。

4 小結

本研究結果顯示，對CKD 患者實施“策略”管理，可有效提高患者用藥依從性、減少患者用藥品種數、減少不合理用藥的發生，保障患者用藥安全有效。為開展進一步研究，形成慢性腎臟病患者臨床中藥學服務規范提供參考。