中醫(yī)外治法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的網(wǎng)狀Meta分析

蔣雨徽，李怡帆，樊碧發(fā)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 疼痛科，北京 100029）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。本病遷延難愈，極大影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，屬于難治性神經(jīng)病理性疼痛。中醫(yī)治療PHN分為內(nèi)服和外治，其中外治包括了針刺、艾灸、推拿、拔罐等療法，但在臨床中如何選擇，尚缺乏系統(tǒng)性比較。本文采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較各種中醫(yī)外治法對PHN的臨床療效，以提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

分別檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻（CBM）、萬方、維普（VIP）、PubMed、Embase、web of science等數(shù)據(jù)庫中的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2021年8月31日。采用主題詞和自由詞結(jié)合,中文檢索詞有“中醫(yī)外治”“拔罐”“刮痧”“針灸”“三棱針”“針刺”“耳穴”“艾灸”“推拿”“隨機對照”等。英文檢索詞有“postherpetic neuralgia”“external treatment”“cupping therapy”“acupuncture”“moxibustion”“massage”“RCT”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗。②研究對象符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)，無明顯并發(fā)癥，性別、年齡等一般條件不限。③中醫(yī)干預(yù)措施為中醫(yī)外治法或中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥。西醫(yī)干預(yù)措施以《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識2016》中推薦的一線治療用藥，加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥[1]，單藥口服或聯(lián)合使用。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型沒有明確交代或無法從文獻中提取出有效的結(jié)局數(shù)據(jù)。②無法獲取全文的文獻。③研究不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。④研究對象屬于帶狀皰疹的特殊類型或合并癥。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

本病臨床療效判定缺乏客觀的體征及特異性指標(biāo)，參照國內(nèi)外文獻，選擇總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，總有效率主要根據(jù)疼痛緩解情況測定。視覺模擬疼痛評分（VAS）作為本研究的次要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用改良JADAD 量表以及Cochrane 手冊推薦的偏倚評估工具2.0（RoB.2.0）對所有納入文獻進行質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata15.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。分類變量、連續(xù)變量數(shù)據(jù)的描述依次是“比值比”（OR）、“組間均數(shù)的差值”（MD），兩者皆選擇95%可信區(qū)間（95%CI）表示。對納入文獻的差異性進行分析，異質(zhì)性分析中如果無明顯異質(zhì)性，I2＜50%，分析時選用固定效應(yīng)模型；若有明顯異質(zhì)性，即P≤0.10 且I2＞50%，分析則選擇隨機效應(yīng)模型。網(wǎng)狀Meta 分析其他2 個主要假設(shè)是可傳遞性和相似性，通過嚴(yán)格選擇患者分配的隨機對照試驗和優(yōu)化平衡，盡量減少缺乏傳遞性的問題。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻及質(zhì)量評價

檢索數(shù)據(jù)庫得到相關(guān)文獻496 篇，經(jīng)篩選最終納入12個隨機對照試驗。文獻篩選流程見圖1。有11 篇寫明了隨機序列產(chǎn)生的方法[2～12]。本研究最終納入12篇高質(zhì)量低偏倚風(fēng)險文獻[2～13]。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 總有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

12 項研究的結(jié)局指標(biāo)涉及到總有效率。網(wǎng)狀Meta 分析涉及12 種治療方法，單純應(yīng)用了中醫(yī)外治法的有9 種，主要有針刺、拔罐、耳針、腕踝針、艾灸等，聯(lián)合西藥的主要有針刺+西藥+艾灸、針刺+西藥2 種。各種干預(yù)措施總有效率的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2A。

圖2 各干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖（A：總有效率；B：VAS）

直接比較中各研究間無明顯的異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0），I2＜50%，選用固定效應(yīng)模型一致性分析（χ2＝0.31，P＝0.5765）說明數(shù)據(jù)整體一致性較好。森林圖詳見圖3A。

圖3 Meta分析森林圖（A：總有效率；B：VAS）

對納入研究進行網(wǎng)狀Meta分析，兩兩比較結(jié)果使用聯(lián)賽表總結(jié)。其中單獨使用針刺vs 單獨使用西藥，OR 值=2.63，表示針刺的療效可能優(yōu)于西藥。其他干預(yù)方式的總有效率均優(yōu)于單獨針刺或單獨給予西藥，詳見圖4。

圖4 總有效率聯(lián)賽表

各干預(yù)措施的療效結(jié)果用SURCA 曲線表示，去線下面積，面積越大，則該干預(yù)措施的療效越好。總有效率的排序為針刺+西藥+艾灸＞拔罐＞針刺+腕踝針＞手法針刺+拔罐＞穴位注射＞手法針刺＞針刺+艾灸＞針刺+西藥＞艾灸＞針刺+拔罐＞針刺＞西藥。而且針刺+西藥+艾灸的療效最優(yōu)的可能性明顯高于其他干預(yù)措施（0.567），故針刺+西藥+艾灸治療很可能是改善總有效率的最佳治療措施。

2.3 視覺模擬疼痛評分（VAS）的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

8 項研究的結(jié)局指標(biāo)涉及到VAS，網(wǎng)狀Meta 分析共涉及到11種治療方法,9種單純應(yīng)用了中醫(yī)外治法，主要有針刺、拔罐、耳針、腕踝針、艾灸等，各種干預(yù)措施VAS的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2B。

8 篇文獻異質(zhì)性分析（P＞0.1，I2=0），不存在明顯異質(zhì)性。森林圖詳見圖3B。

各干預(yù)措施的療效排序結(jié)果為針刺+溫針＞西藥＞針刺+西藥＞針刺+拔罐＞針刺＞針刺+腕踝針＞手法針刺＞針刺+艾灸＞拔罐＞穴位注射＞手法針刺+拔罐。而且針刺+溫針的療效最優(yōu)的可能性明顯高于其他干預(yù)措施（1.00），故手法針刺+溫針治療很可能是改善VAS 的最佳治療措施。

2.4 發(fā)表偏倚分析

以每個指標(biāo)的效應(yīng)量為橫坐標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，作比較校正漏斗,可見涉及總有效率和VAS 評分的各散點都基本在倒漏斗圖范圍內(nèi)，且皆關(guān)于零位線對稱，說明存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為本病屬“痹癥”“蛇串瘡”范疇，濕毒之邪滯于經(jīng)絡(luò)，使氣血運行受阻，不通則痛[14]。中醫(yī)外治法在驅(qū)邪止痛的同時可兼顧扶助正氣。中醫(yī)治療本病的方法近年來有綜述進行過總結(jié)[15，16]，但沒有進行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究通過對不同干預(yù)措施進行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示在改善PHN 總有效率方面針刺+西藥+艾灸的效果最優(yōu)，其次為拔罐，在改善VAS方面針刺+溫針可能是最佳治療方案。

我們發(fā)現(xiàn)使用針刺方法治療PHN 在臨床使用最為廣泛，且無論單用還是聯(lián)合其他療法均可取得較好的療效。針刺緩解神經(jīng)病理性疼痛的機制，在緩解神經(jīng)敏化、調(diào)節(jié)離子通道、調(diào)節(jié)受體表達等方面取得了研究進展[17]。針刺治療PHN 常選用阿是穴+夾脊穴的選穴方案，這可能與夾脊穴穴下分布包括脊神經(jīng)后支、交感神經(jīng)干相應(yīng)的神經(jīng)末稍有關(guān)，刺激皮損相應(yīng)的脊髓節(jié)段，可有效抑制疼痛[18]。通過本研究發(fā)現(xiàn)療效排名靠前的治療方案，2 種或2 種以上的綜合方案較常見，總有效率兩兩比較結(jié)果顯示多種措施聯(lián)合的效果均優(yōu)于單獨使用西藥或針刺，可以推測多種治療措施的綜合治療可以更好地改善PHN 的癥狀。本研究不足之處是，篩選文獻時發(fā)現(xiàn)大部分并未提及所使用的隨機分配方法及盲法使用的情況，存在偏倚風(fēng)險不明確，最后僅將高質(zhì)量的文獻納入分析，使部分治療措施不能進入分析，會對結(jié)果的完整性產(chǎn)生一定的影響。