西醫(yī)聯(lián)合通腑泄熱法治療重癥急性胰腺炎臨床療效觀察

陳晴晴，段 軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 外科ICU，北京 100029）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床較為常見的急腹癥，該病通常起病急、發(fā)展快，病情變化多端，具有治療時(shí)間長，病死率高的特點(diǎn)。近年來，隨著生活和飲食方式的改變，SAP 的發(fā)病率逐漸升高。目前，西醫(yī)多采用禁食、腸胃減壓、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理措施，對(duì)控制癥狀具有一定的效果[1]，但是其治療機(jī)制單一，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸道功能紊亂、炎癥反應(yīng)加重等情況[2]。隨著臨床研究的不斷深入，相關(guān)報(bào)道指出，西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)通腑泄熱療法治療SAP，具有減輕患者腹部癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，加快胃腸功能恢復(fù)的效果。本研究旨在探究中醫(yī)通腑泄熱法對(duì)SAP患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2021年12月我院外科ICU 收治的80例診斷為SAP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同將80 例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組的40 例患者接受單純西醫(yī)治療，試驗(yàn)組的40 例患者在接受西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)通腑泄熱法治療。參照2021年《中國急性胰腺炎診治指南》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)作的持續(xù)性的，難以緩解的上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，可伴有腹脹，腹膜刺激征及惡心嘔吐；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限值3 倍以上；（3）腹部影像學(xué)檢查符合胰腺炎影像學(xué)改變；（4）出現(xiàn)器官衰竭且在48h 內(nèi)未見恢復(fù)，伴或不伴局部或全身并發(fā)癥[3]。臨床上符合以上前3項(xiàng)表現(xiàn)中的任意2項(xiàng)再加上第4項(xiàng)，即可診斷為SAP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡16～90歲；（3）在ICU 行監(jiān)護(hù)治療；（4）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院主要診斷不是SAP 者；（2）持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，難以判斷臨床癥狀者；（3）因病情需要必須行內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)者；（4）對(duì)本次治療藥物過敏者；（5）既往存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者；（6）不能配合或主動(dòng)退出治療者。

1.2 方法

對(duì)照組開展常規(guī)西醫(yī)治療，包括：密切監(jiān)護(hù)生命體征和各項(xiàng)指標(biāo)變化；禁食水，留置胃管，胃腸減壓；抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性；積極液體復(fù)蘇，補(bǔ)充血容量，避免引起低血壓和休克；預(yù)防和抗感染治療；根據(jù)情況選擇合理的營養(yǎng)支持方式；積極尋找病因，控制原發(fā)因素；重視血糖的控制；嚴(yán)重器官損傷時(shí)使用呼吸機(jī)、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）、體外膜肺氧合(ECMO)等器官支持措施；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙處理等[4]。

試驗(yàn)組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)通腑泄熱法治療。本研究選取具有通腑泄熱作用的3 個(gè)代表方劑：大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯，并配合芒硝腹部外敷。除大黃、芒硝通腑泄熱等君藥用藥外，其余用藥皆可隨患者癥狀加減：如腹痛明顯者重用芍藥，延胡索；腹脹明顯者重用厚樸、枳殼；惡心嘔吐明顯者重用生姜，半夏；熱重者重用黃芩，黃連；瘀重者加紅花、桃仁；脾氣不足者加炒白術(shù)、茯苓；全身癥狀較差，虛弱者加人參，黃芪。治療用所有藥物均由北京中日友好醫(yī)院提供，有口服、鼻飼、灌腸等不同給藥方式，根據(jù)患者情況選取其中一種方式，或多種方式聯(lián)合使用。灌腸頻率為Qd，口服和鼻飼給藥則不必糾結(jié)頻次，可少量多次給藥。治療至患者臨床癥狀完全消失。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者腹部癥狀（腹痛、腹脹）持續(xù)時(shí)間；胃腸功能恢復(fù)（首次排氣排便）所需時(shí)間；炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）和胰功指標(biāo)（血淀粉酶、脂肪酶）恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

表1示，在性別、年齡、發(fā)病原因、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ評(píng)分）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組患者具有可比性。

表1 2組患者基線情況比較

2.2 觀察結(jié)果

表2示，試驗(yàn)組患者腹痛、腹脹持續(xù)時(shí)間及首次排氣排便時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及血淀粉酶恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間較對(duì)照組縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、脂肪酶恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者腹部癥狀、胃腸功能及生化指標(biāo)恢復(fù)至正常所需時(shí)間比較 （±s，d）

表2 2組患者腹部癥狀、胃腸功能及生化指標(biāo)恢復(fù)至正常所需時(shí)間比較 （±s，d）

觀察指標(biāo)腹部癥狀腹痛持續(xù)時(shí)間腹脹持續(xù)時(shí)間胃腸功能首次排氣排便時(shí)間炎癥指標(biāo)恢復(fù)至正常所需時(shí)間WBC CRP胰功指標(biāo)恢復(fù)至正常所需時(shí)間血淀粉酶脂肪酶試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t P值6.08±3.384 7.14±4.337 3.00±2.185 8.39±5.959 10.19±7.532 4.50±2.883 2.024 2.109 2.496 0.047 0.038 0.015 7.81±5.661 9.75±6.016 8.08±6.868 12.94±7.091 0.187 2.061 0.852 0.043 5.00±3.610 6.36±3.870 5.39±3.705 9.36±6.707 0.451 2.325 0.653 0.023

3 討論

胰腺作為消化腺，可以分泌消化酶，促進(jìn)食物消化吸收，功能上類似于六腑，具有以通為用，以降為順，動(dòng)為靜佳，傳化物而不藏的特點(diǎn)。急性胰腺炎發(fā)病原因多為暴飲暴食，嗜食酒辛辣肥厚，情志不暢，膽道阻滯等，發(fā)病機(jī)制主要是食物、水、濕、熱等邪氣壅滯中焦，濕熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致腑氣不通。治宜瀉下通腑，通積導(dǎo)滯，清瀉瘀熱，給邪氣以出路，恢復(fù)腸道正常的傳化功能。其中，瀉下通腑為主要療法，清泄瘀熱為輔助療法，二者相輔相成，缺一不可。除祛邪作用外，該法亦可釜底抽薪，急下存陰，顧護(hù)機(jī)體正氣。

在通腑泄熱的治療原則下，本研究選取既往研究顯示治療SAP 有確切療效的3 個(gè)方劑：大承氣湯、大柴胡湯、清胰湯，并配合芒硝腹部外敷療法。三方均以大黃為君藥，均有使塞者通，閉者暢，熱得泄，陰得存通腑泄熱的作用，均可以興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓，加快胃腸功能恢復(fù)[5]，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路，抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，有效起到抑制胰酶的分泌，保護(hù)胰腺腺泡細(xì)胞，維持胃腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡的作用[6]。但是三方適應(yīng)證不盡相同，大承氣湯藥簡力專，主要用于治療單純腹痛、腹脹、便秘為表現(xiàn)的陽明腑實(shí)證，大柴胡湯則可用于治療少陽陽明合病，除上述陽明腑實(shí)證癥狀外，還可治療心煩脅痛，嘔吐，脈弦數(shù)等少陽病癥狀。清胰湯在大柴胡湯和大承氣湯基礎(chǔ)上加入了清熱利濕的胡黃連，理氣止痛的延胡索，在清熱和止痛方面療效更佳。芒硝的主要成分為硫酸鈉、硫酸鎂和含水硫酸鈉，外用具有良好的清火消腫，鎮(zhèn)痛、抗炎、瀉下效果，將其外敷于腹部可通過其高滲透作用促進(jìn)腹部水分、炎性因子和腹腔滲液的消失[7]，從而降低胰膽管壓力，減輕腸道麻痹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解腹脹[8]。

SAP 患者病情較重，床旁查看患者時(shí)，有些患者舌脈不能配合，有些患者無法言語，難以表述癥狀，給臨床辨證帶來了一定的難度，但是凡此患者有腹痛，腹脹，發(fā)熱，大便不通等腑實(shí)熱結(jié)癥狀表現(xiàn)時(shí)，使用通腑泄熱法治療，均有一定療效。若患者正氣微弱，可配合人參等補(bǔ)虛益氣中藥一起使用。另外，使用此法治療重癥患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，中病即止，不可過用久用，以免損失患者正氣。