HER2 過表達結直腸癌靶向治療的研究進展

陳日龍，李潼，張劍波，朱鵬

(重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科，重慶 400000)

0 引言

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，由于其早期常無明顯癥狀及體征，每年約有35%的患者在初診時既已出現遠處轉移[1]，根據目前CSCO 指南的推薦，對于終末期不可切除的結直腸癌患者，在化療的基礎上給予分子靶向治療可顯著延長患者生存時間[2]；近年來隨著分子病理學及基因檢測方式研究的深入，結直腸癌的靶向治療也向精準化和個體化的方向發展；有研究發現結直腸癌中亦HER2 過表達，且這類患者在西妥昔單抗抗EGFR 治療下不能獲益[3]。表面生長因子受體2 是酪氨酸激酶受體EGFR 家族成員之一，位于染色體17q21，編碼185-kDa 的穿膜蛋白[4]，其可通過激活RAS-RAF-ERK、PI3K-PTEN-AKT 及JAK-STAT通路在腫瘤細胞的增殖、分化、凋亡抑制和腫瘤進展方面起著至關重要的作用[5]。HER2 過表達主要出現在乳腺癌和胃癌患者中，但在肺癌、腎癌、膀胱癌及結直腸癌患者中亦有一定的表達。在結直腸癌患者中，有約5%的患者HER2 表達陽性[6]。由于針對結直腸癌患者的抗HER2 治療近幾年才逐漸應用于臨床，對具體機制和治療效果的研究還處于起步階段，且部分結論還尚存爭議，本文擬通過闡述HER2 在結直腸癌患者中的檢測方式、臨床意義和治療效果等，探究抗HER2 治療在結直腸癌患者中的治療價值。

1 HER2 突變的檢測方式

結直腸癌HER2 檢測的方式與乳腺癌檢測基本相同，主要為免疫組化(immunohistochemistry，IHC)和熒光原位雜交法(fluorescence in situ hybridization，FISH)[7]。其中IHC 是臨床檢測各類癌癥蛋白的常用手段，其檢測方式簡單，具有高靈敏度，但因為組織定性過程中易形成偏差，因此特異性低。FISH 主要檢測HER2 擴增率，具有高特異度及靈敏度，但制作過程繁瑣，目前被公認為HER2 檢測金標準。隨著檢測技術的進步，現在新型的檢測方式包括二代基因測序檢測(Next generation sequencing，NGS)[8]和CTDNA 技術。其中NGS 的檢出率約為1.8%-22.0%，運用腫瘤組織病理分析，可以一并檢測包括HER2在內的各項腸癌基因。而循環DNA 技術主要用于預后，可評估治療療效，分析治療后腫瘤殘留情況及療效抵抗等[9][10]。

HER2 過表達在結直腸癌檢測上尚無統一標準(具體見表1)，目前主要是參照乳腺癌及胃癌的標準。確認HER2 陽性的定義主要有兩種標準，一種為胃食管腺癌GEA 標準[11]，其陽性定義 為(1) ≥10%的腫瘤細胞IHC3+；(2) ≥10%的腫瘤細胞IHC2+和 FISH：HER2/ 染色體著絲粒探針(CEP)17 ≥2.0。另一種為更加嚴格的 HERACLES 診斷標準，即將上述GEA 標準的10%更換為50%陽性，其他相關研究中也加入了NGS檢測及CTDNA 技術。[12]目前國內的檢測技術常停留于NGS 的檢測以明確HER2 及結直腸其他基因的表達情況。

2 HER2 與結直腸腫瘤的病理關系及預后

有研究提示HER2 過表達與結直腸癌腫瘤浸潤深度直接相關。一項結直腸癌組織的HER2表達的實驗性研究中納入78 例結直腸組織發現HER2 蛋白的表達與腫瘤浸潤深度直接相關[13]。于姣姣等薈萃分析亦發現腸壁浸潤深度淺(T1-2 期)結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于腸壁浸潤深(T3-4 期)結直腸癌[OR=0.17，95%C1(0.05，0.55)，P=0.003][14]。該結論目前有大多數臨床研究及meta 分析證實，HER2 過表達與局部浸潤的相關性也直接影響了腫瘤轉移及種植的相關情況，影響患者遠期預后。

此外，HER2 基因過表達還可能促進腫瘤淋巴結轉移，在一項對56 例手術切除的結直腸癌患者術后標本研究中發現，有淋巴結轉移的癌組織標本中，HER2 過表達率達到93.75%，在無淋巴結轉移的標本中，HER2 表達率僅為20.83%[15]，于姣姣等meta 分析中也提示了淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于無淋巴結轉移結直腸癌[OR=1.54，95%C1(1.12，2.13)，P=0.008][14]，目前多數研究證實HER2 基因與腫瘤淋巴結轉移的相關性更強，其中的機制尚不能確定，但可以因此探究抗HER2 治療與淋巴結轉移控制的情況。

HER2 過表達與腫瘤遠處轉移相關，Ji-Lin Li 等通過對于卵巢或腹膜等轉移及無轉移的結直腸癌患者發現，有卵巢轉移的結直腸癌原發病灶HER2 陽性率高于無卵巢轉移(54.5%：36.4%，P＜0.05)，且有腹膜轉移及雙側卵巢轉移的患者，卵巢轉移灶中HER2 表達率更高[16]。在胃癌和乳腺癌患者中，HER2 過表達往往提示著腫瘤的惡性程度更高，表現在腫瘤的轉移可能性更大，不難想象HER2 在結直腸癌中的表現。

HER2 過表達還與腫瘤分化程度相關，張凱等研究發現高分化、中分化、低分化腺癌HER2 陽性率不同，分別31.25%、61.90%、91.67%[15]。同理，溫達雄等總結176 例結直腸癌患者病例發現癌組織的分化程度越低，HER-2 表達的陽性率越高，HER-2 與組織分化程度呈負相關(相關系數 r=-0.356，P＜0.05)[17]。但目前有多數大型meta 分析認為結直腸癌患者中HER2 的擴增率與腫瘤分化程度無關[14]，具體情況有待增設大量臨床研究明確。

HER2 在結直腸癌不同部位的表達陽性率不同。PETACC 研究發現HER2 過表達多見于脾曲以下的遠段腸癌，各分期結直腸癌均有此趨勢[18]，HERACLE-A 研究也有此發現，在HER2 表達上，遠段結腸癌占64%，直腸癌占21%，近段結腸癌只占15%[19]。此可見HER2 過表達結直腸癌的位置趨向性，這可能與HER2 表達及結直腸基因特性相關。

HER2 過表達與結直腸癌患者的預后關系存在爭議，在PETACC-8 研究中發現HER2 過表達在Ⅲ期結腸癌患者中被確定為不良預后指標[20]，2016 年Sun 發表的meta 分析結果顯示HER2 過表達被認為是結直腸癌預后較差的潛在因素，統計數據顯示HER2 過表達結直腸癌3 年無病生存率降低。但Richman 等研究顯示HER2 擴增與患者PFS(HR=0.83，P=0.40)和 OS(HR=0.99，P=0.95)無關[6]。得出此不同結論的原因可能與隨訪病人情況差異相關，有待進一步研究明確。

3 HER2擴增與KRAS、BRAF 及MSI 的相關性

在一項納入QUASAR、FOCUS 和PICCOLO研究的薈萃分析，共納入3256 例轉移性結直腸癌患者的分析中顯示在HER2 擴增與腫瘤各階段的RAS 野生型狀態均相關，研究顯示HER2陽性的Ⅳ期患者中，KRAS 或BRAF 野生型與突變型的腫瘤分別為5.2% 和1.0%(P＜0.01)，在Ⅱ、Ⅲ期患者中分別為2.1% 和0.2%，提示RAS/BRAF 野生型的病例中HER2 過表達率較高[6]。在PETACC-8 研究中也有此體現，在HER2 擴增患者中，KRAS 突變型僅占2.4%，野生型占5.6%(P＜0.001)[21]，癌癥基因組圖譜(TCGA) 數據庫也發現HER2 擴增和KRAS、NRAS 和BRAF突變在晚期結直腸癌中相斥[22]。目前已有多項研究表明，HER2 過表達預示著抗EGFR 治療效果不佳。Yonesaka 等的回顧性研究中提示HER2 過表達的結直腸癌患者在行西妥昔單抗治療后PFS及OS 均比HER2 不表達患者短(PFS 89：129 天，OS307：515)。相同的案例還有Raghav[23]等納入66 名患者的抗EGFR 治療中，HER2 過表達的患者相比HER2 不表達患者中位無進展生存時間低(2.9 月vs8.1 月；HR 7.05；P＜0.0001)。由此可見，HER2 陽性可作為III、IV 期結直腸患者抗獲得抗EGFR 治療預后不良的獨立危險因素[24]，在分子機制層面上，其可能是因為EGFR 主要下游通路為Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK 和P13K/AKT/mTOR，這些通路與HER2 所激活的靶點通路有共同之處而引起耐藥[25,26]HER2 陽性與結直腸癌微衛星不穩定性的關系在分子機制層面尚沒有定論，但目前在基于731 名結直腸癌患者早期的臨床觀察性研究表明在HER2 過表達的的病例里有更高的MSI-H 表達率，但在MSI-H 的病例里卻未見HER2 過表達病例，在治療方面MSI-H 并伴有HER2 過表達的患者在行PD-1 治療后生存率更低[27]，此研究給予了HER2 結直腸癌免疫治療的預后情況，或許在此類患者抗HER2 治療聯和免疫治療會提高患者生存情況。

4 HER2 擴增mCRC 靶向治療的療效評價

Bertotti 等將85 例結直腸癌患者來源的具有遺傳特征的樣本在小鼠體內進行異體移植，建立人源性組織異種移植(PDX) 模型發現HER2 擴增結直腸癌對西妥昔單抗和帕托珠單抗單藥耐藥，但拉帕替尼聯合西妥昔單抗或帕妥珠單抗聯合用藥可使病情能得到有效控制[28]?；诜肿友芯考皠游飳嶒灥壤碚摶A，一些HER2 過表達的結直腸癌臨床研究也逐漸完善。HERACLES-A 研究納入了27 例HER2 過表達RAS 野生型晚期腸癌患者接受曲妥珠單抗+拉帕替尼治療，客觀有效率達到30%，74% 的患者疾病控制，中位PFS 21 周[29]。曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗的籃子試驗Mypathway 研究，納入57 例HER 擴增晚期結直腸癌中18 名(32%) 患者疾病緩解，其中RAS/RAF 野生型患者ORR 有效率為40%，中位PFS 5.3 月，但是HER2 擴增且RAS 突變的患者，中位PFS 為1.4 個月[30]。同樣運用曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗的TRIUMPH 研究中，分別通過組織分析組及CTDNA 組對匯總，客觀緩解率為35.3%，疾病控制率約為62.3%，中位PFS 為4 個月[31]。總結HERACLES-A研究、Mypathway研究及TRIUMPH 研究的102 例患者，可見HER2 過表達RAS 野生型晚期腸癌患者接受HER2 治療效果明顯，中位PFS 明顯升高，且兩個試驗不良反應少，但目前病例數仍少，需要更大量樣本研究驗證。

隨著藥物學研究的進步，新型抗HER2 小分子酪氨酸激酶抑制劑、抗體藥物偶聯物(antibodydrug conjugate，ADC) 以及雙特異性抗體的不斷被研發。其中抗體藥物偶聯物是將高特異性的單克隆抗體藥物和高活性的小分子細胞毒藥物相結合，從而提高抗腫瘤藥物的精準度及減少不良反應，其中T-DM1 及T-DXd(DS8201) 兩個藥物已應用于結直腸癌的臨床試驗。2017 年發表于美國國家綜合癌癥信息網雜志(JNCCN) 的個案報道了HER2 過表達的結腸癌伴肝轉移的患者行T-DM1治療，隨訪7 月時間內患者癥狀持續好轉，轉移性結節得到控制[32]。HERACLES-B 研究應用曲妥珠單抗+T-DM1 治療標準治療失敗的HER2陽性晚期結直腸癌雖然客觀有效率僅9,7%，但疾病控制率(77.4%) 和中位無進展生存期(4.1個月)，雖然研究結論沒有達到臨床終點(ORR 30%)，但是其療效基本達到了與HERACLES-A、Mypathway研究的水平[33]。T-DXd 是HER2 靶向抗體曲妥珠單抗偶聯拓撲異構酶抑制劑形成的ADC 類藥物，在多中心Ⅱ期研究DESTINYCRC01研究中，78 例RAS/BRAF野生型二線及以上治療失敗的晚期腸癌患者接受T-DXd 單藥治療，根據HER2 IHC 表達及ISH 擴增水平分為3個隊列，隊列A 為IHC 3+或IHC 2+/ISH擴增，隊列B 為IHC 2+/ISH 無擴增，隊列C 為IHC1 +，其中隊列A 客觀有效率達到45.3%，中位PFS 為6.9 月，而隊列B 及隊列C 均未觀察到有效患者[34]。MOUNTAINEER 研究中的高選擇性抗HER2 小分子酪氨酸激酶抑制劑圖卡替尼也受到了眾多關注。2019 年ESMO 會議上公布的MOUNTAINEER 研究是一個多中心、單臂二期臨床研究，納入23 名RAS 野生型HER2 陽性晚期結直腸癌患者，采用圖卡替尼+曲妥珠單抗聯合治療方案，截至數據公布時，22 例患者客觀有效率為52.2%，主要集中在原發腫瘤為左半結腸及直腸的患者中，中位無進展生存期和總生存期分別達到了8.1 個月和18.7 個月[35]。近年來研究成果如下表(表1)?？偠灾@些研究提示了雙抗HER2 治療HER2 過表達mCRC 均取得了不錯的療效。

表1 HER2 陽性結直腸癌近年臨床研究成果

目前國內外還有很多關于HER2 擴增或者過表達結直腸癌的臨床研究正在開展，一些復合式的藥物如來那替尼和吡咯替尼等正在納入新的臨床研究，其中來那替尼(neratinib) 在美國已經被批準用于HER2 陽性乳腺癌的延長輔助治療[36]，目前已有新的臨床研究納入對于攜帶HER2 基因點突變的，包括HER2 和HER3 突變及未知突變的不同來源腫瘤予以來那替尼(neratinib) 治療，觀察到治療效果因腫瘤來源不同而效果不同，但遺憾的是，此次試驗中對結直腸癌觀察未見明顯變化[37]，有待進一步的研究；并且還有新型抗體偶聯藥物DS-8201 在HER2 表達乳腺癌試驗中獲得顯著療效[38]，目前也在進行HER2 擴增或過表達的轉移性結直腸癌的相關臨床試驗，其中鄭大附一院總結6 例給予曲妥珠單抗聯合吡咯替尼的HER2 陽性晚期結直腸癌患者，得出療效安全及控制疾病進展等結論，雖然在研究中樣本量較少，但給國內開展大規模臨床研究提供了標桿[39]?？笻ER2 治療的新型復合型藥物的高效性及安全性帶來新的治療希望，精準治療醫學相信會對腫瘤患者治療及延長生存時間方面有新的突破。

抗HER2 靶向治療聯合免疫治療也是目前探索的重要方向。SBT6050 是一種將TLR8 激動劑和抗HER2 單抗鏈接其他的ADC，能夠有效激活HER2 陽性腫瘤的髓樣細胞，“重新編程”腫瘤微環境，目前SBT6050 聯合帕博麗珠單抗治療HER2 陽性實體腫瘤的I 期臨床研究也正在進行中(NCT04460456)。另外也探究HER2特異性嵌合抗原受T 細胞免疫療法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)在 HER2 陽性腫瘤中的作用的I-II 期臨床研究(NCT02713984)，在臨床前研究中對于 HER2 過表達的腫瘤細胞表現出生長抑制作用，目前仍在試驗中[40]。

5 HER2 陽性結直腸癌的現狀與展望

早在2015 起，HER2 陽性結直腸的臨床研究及臨床前研究便如火如荼的開展，跟隨著目前的研究進展，結直腸也逐漸進入到HER 時代，HER2 變異包括了HER2 擴增、突變及融合，總變異率約4.9%，擴增率約3%，雖然HER2 變異在結直腸中未見明顯突出，比例較低，且有單藥治療效果差等特點，但其因對腸癌的轉移及抗EGFR 藥性存在著一定影響，因此逐漸成為腸癌的檢測點之一，受到了國內外學者的關注及研究，在上述的多個研究中提示了雙靶治療，不論是帕妥珠單抗+T-DM1 的HERACLES 研究及曲妥珠單抗+帕妥珠單抗的TRIUMPH 及MyPathway 研究，還是曲妥珠單抗+突卡替尼的MOUNTAINEER 研究都證實了雙靶抗HER2治療的效果顯著及較低的治療副作用，近年來一些 抗HER2 TKI、ADC藥等研發給HER2 擴增腫瘤帶來了新的機遇，相信未來單藥，雙藥及多藥聯合能對HER2 擴增結直腸患者帶來新的希望。目前CSCO 對于HER2 過表達結直腸癌治療尚處于臨床研究階段，但在臨床工作中對于晚期結直腸患者，一線及二線治療效果不佳時，往往對該類患者行雙靶治療，病人確實獲得了較好的療效及較低的副反應，但對于HER2 過表達的KRAS 野生型結直腸癌是否能將抗HER2 治療提至一線以聯合抗EGFR 治療藥西妥昔單抗仍未確定。相信通過未來更多研究體系的逐步探索及抗HER2 靶向藥物的研發，腸癌的HER2 治療將逐漸前移，聯合化療、抗EGFR 靶向治療及免疫治療給晚期腸癌患者帶來新希望。