基于舒適化的淺鎮靜護理對ICU機械通氣患者的鎮痛鎮靜效果

戚軍玉

(徐州市中醫院 ICU，江蘇 徐州 221000)

0 引言

ICU 患者病情嚴重，常需機械通氣治療以維持穩定的呼吸功能及循環穩定。鎮痛鎮靜治療是ICU 機械通氣患者的一項常規治療措施，不僅可保證機械通氣的有效性、安全性，且可提高患者的舒適度[1]。但鎮靜鎮痛會導致患者循環波動、胃腸道功能異常，不恰當的鎮靜鎮痛會增加躁動、人機對抗、呼吸機相關肺炎等并發癥，增加患者的死亡風險，危及患者的生命安全[2]。因此，本研究探討基于舒適化的淺鎮靜護理對ICU 機械通氣患者鎮痛鎮靜效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年8 月于本院ICU行機械通氣的患者114 例，遵循時間順序按1：1 原則隨機分為試驗組(n=57)與對照組(n=57)。納入標準：(1)具有機械通氣指征[3]，均接受氣管插管行機械通氣，ICU 機械通氣時間≥48h；(2)年齡≥18歲；(3)具有鎮痛鎮靜治療指征[4]；(4)APACHE II 評分≥15 分；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴酒精戒斷綜合征者；(2)伴神經肌肉疾病者；(3)既往有精神疾病史者。試驗組：男29 例，女28 例，年 齡22～69(47.55±6.10) 歲，APACHE II 評 分15～38(29.42±4.52)分；原發疾病：心臟疾病19 例，呼吸系統疾病15 例，消化系統疾病12 例，外傷11 例。對照組：男30 例，女27 例，年齡25～70(47.13±5.74)歲，APACHE Ⅱ評分15～41(29.85±4.81)分；原發疾病：心臟疾病18 例，呼吸系統疾病16 例，消化系統疾病13 例，外傷10 例。兩組一般資料比較，具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規護理，包括密切監測患者的生命體征變化，評估患者意識狀況及心理狀態，及時清理患者的呼吸道分泌物，做好呼吸道管理工作，保持呼吸道通暢，每4h 評估1 次患者的疼痛癥狀，對于疼痛難忍的患者遵醫囑調整鎮痛藥物劑量，每2h 更換1 次體位，指導患者于病床進行被動運動，每次運動30min，每天運動2 次。

試驗組患者接受基于舒適化的淺鎮靜護理，具體護理內容如下所示。(1)組間團隊：由2 名ICU 副主任醫師、3 名ICU 主治醫師、4 名ICU 主管護師、6名ICU 護師組成舒適化鎮痛鎮靜管理小組，所有組員的臨床工作年限均為5 年以上，由ICU 護士長擔任組長，負責護理工作的安排及監督。(2)早期鎮痛：在患者入住ICU 時對其意識、疼痛進行評估，根據評估結果實施早期鎮痛，遵醫囑予以0.1～0.3μg/(kg·h)瑞芬太尼直至無痛時停止。(3)舒適化淺鎮靜：在患者充分鎮痛的基礎上，根據患者的情況予以微量注射泵入0.2～1.5μg/(kg·h)右美托咪定進行鎮靜，每2h 評估1 次患者的鎮靜效果，并根據結果調整劑量直到患者處于淺鎮靜狀態時停藥。(4)強化舒適度：護理人員24h 陪護患者，定期協助患者翻身、溫水擦浴，加固管道連接處，及時更換膠帶減少對皮膚的刺激，定期對患者的手足進行按摩以提高其舒適度。(5)家庭和社會支持：規定每日14：00～15：00 為家屬統一探視時間，鼓勵家屬定期通過電話或視頻的方式探視患者，給予患者充分的關懷，提高患者的家庭、社會支持度。(6)早期活動干預：根據患者的病情恢復情況與康復科醫師共同制定康復計劃，幫助患者進行主動或被動活動，指導患者活動腕關節、肩關節、髖關節、髖關節及踝關節，指導患者進行伸展、屈曲運動，待患者循環穩定并脫機24h 后引導其進行床旁活動，逐漸進行離床運動。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組患者的ICU 時間、機械通氣時間及機械通氣相關并發癥(譫妄、氣管切管、氣胸、意外拔管、呼吸機相關性肺炎)發生情況。

(2)應用MRC 肌力評分法測評兩組患者的雙側肩外展、髖屈曲、肘屈曲、踝背屈、伸腕、伸膝的肌肉群活動情況進行評估，采用likert 5 級計分法，總分0～60 分，分值越高則表示患者的肌肉力量越強[5]。

(3) 應用鎮靜(Ramsay) 評分、視覺疼痛(VAS)評分測評兩組患者干預前及干預5d 的鎮痛、鎮靜效果，Ramsay 評分越高則代表患者的鎮靜效果越佳，VAS 評分越低則代表患者的鎮痛效果越佳[6]。

(4) 采用Tyope Master Screen PAED肺功能儀(德國耶格醫療科技有限公司)檢測兩組患者干預前及干預5d 的呼吸功能，包括呼氣流速峰值(PEF)、第一秒肺活量(PEF1)、肺總量(TLC)、肺活量(VC)、潮氣量(VT)。

(5)應用護理滿意度調查問卷對兩組患者進行調查，包括住院環境、服務態度、病情解釋、心理疏導、操作水平5 個維度，采用likert 5 級計分法，各維度評分0～100 分，評分越高則表示患者的護理滿意度越高。

1.4 統計學分析

應用SPSS 25.0 版軟件進行統計學分析，以表示計量資料，組間比較行LSD-t檢驗，組內比較行單樣本t檢驗，以n(%)表示計數資料，用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣相關指標比較

試驗組患者的ICU 時間、機械通氣時間顯著短于對照組，MRC 肌力評分顯著高于對照組，機械通氣相關并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)；見表1。

表1 兩組患者機械通氣相關指標比較

2.2 兩組患者呼吸功能比較

試驗組患者干預后的PEF、PEF1、TLC、VC、VT 水平顯著高于對照組(P＜0.05)；見表2。

表2 兩組患者呼吸功能比較()

表2 兩組患者呼吸功能比較()

注：α 表示組內比較，P＜0.05；β 表示組間比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較

試驗組患者干預后的VAS 評分顯著低于對照組，Ramsay 評分顯著高于對照組(P＜0.05)；見表3。

表3 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較(，分)

表3 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較(，分)

注：α 表示組內比較，P＜0.05；β 表示組間比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

試驗組患者的護理滿意度問卷5 項測評維度評分均顯著高于對照組(P＜0.05)；見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較(，分)

表4 兩組患者護理滿意度比較(，分)

3 討論

鎮痛鎮靜治療是ICU 機械通氣患者的核心治療問題，能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，維持適宜的鎮靜深度，減輕患者的氧化應激反應，但部分患者存在鎮痛鎮靜不充分的問題，增加患者機械通氣相關并發癥的發生風險，提高患者的住院病死率[7]。2016 年，Vincent 等在《德國譫妄鎮靜鎮痛指南(2015 年修訂版)》及美國危重病醫學會制定的PAD 指南的基礎上提出舒適化淺鎮靜護理，主張“以患者為中心”在早期實施舒適化鎮痛、最小化鎮痛及最大化舒適度護理，幫助患者病情快速康復[8]。

本研究發現，試驗組患者的ICU 時間、機械通氣時間顯著短于對照組，MRC 肌力評分顯著高于對照組，機械通氣相關并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)；結果提示，基于舒適化的淺鎮靜護理是在保留患者主觀反應的前提下持續性淺鎮靜，減少對患者循環系統、呼吸功能的抑制，符合人體生理特點，并兼顧舒適性的優點，并引導患者在早期進行康復鍛煉，有利于減少患者對機械通氣的依賴，縮短機械通氣時間，減少相關并發癥發生，縮短患者的住院治療時間[9,10]。表2 中，試驗組患者干預后的PEF、PEF1、TLC、VC、VT 水平顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮靜護理能夠恢復患者的呼吸機力量，最大程度的修復其呼吸肌功能，從而促進呼吸功能恢復[11]。表3 中，試驗組患者干預后的VAS評分顯著低于對照組，Ramsay 評分顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮靜護理能夠恢復鎮痛鎮靜流程，規范評估加上合理的藥物劑量調控可確保患者持續處于淺鎮靜狀態，使得患者能夠達到最舒適的狀態[12]。本研究發現，試驗組患者的護理滿意度問卷5 項測評維度評分均顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮靜護理能夠最大限度的提高患者舒適度，減少機械通氣相關并發癥，減輕患者的身心痛苦，增加患者的護理滿意度。

綜上所述，基于舒適化的淺鎮靜護理可提高CU 機械通氣患者的鎮痛及鎮靜效果，增加患者的肌肉力量，改善患者的呼吸功能，預防機械通氣相關并發癥發生，縮短機械通氣時間，促進患者疾病轉歸，提高患者的護理滿意度。