腫瘤重癥患者發生亞譫妄綜合征影響因素及護理方案的構建及應用

張進 肖正權 聶菁 饒竟 李文均

重慶大學附屬腫瘤醫院重癥醫學科（重慶 400030）

癌癥相關性譫妄指的是因癌癥疾病本身或治療相關因素導致中樞神經直接或間接受損引發的譫妄［1-2］。亞譫妄綜合征（Sub-delirium syndrome，SSD）介于譫妄與非譫妄之間，現已列為神經認知障礙的一部分［3-4］。腫瘤重癥患者處于病情持續進展、多器官功能衰竭狀態，屬于譫妄高危人群［5］。現階段大部分研究集中于研究癌癥術后和晚期癌癥發生譫妄的影響因素，關于腫瘤重癥患者發生亞譫妄綜合征的情況及影響因素分析的報道較少?；谝陨媳尘?，本研究以2020年9月至2021年3月收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對象，探索影響其發生亞譫妄綜合征的影響因素，并在證據總結的基礎上為其構建非藥物治療方案，以期在一定程度上幫助患者解決心理、社會、精神等方面的壓力，提高其預后質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2020年9月至2021年3月我院收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對象，進行譫妄篩查，根據其是否發生亞譫妄將其分為亞譫妄組（SSD 組，n=172）和非亞譫妄組（非SSD 組，n=114）。亞譫妄組中男89 例，女83 例，年齡55～79 歲。非亞譫妄組中男66 例，女48 例，年齡56～77 歲。通過隨機數字表法將亞譫妄組患者分為常規方案干預組（對照組）和非藥物治療方案干預組（研究組），各86 例。SSD 組和非SSD組、對照組和研究組患者性別、年齡、飲酒吸煙史等指標差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。該方案通過我院倫理委員會的批準。所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納排標準納入標準：（1）入組患者均經明確診斷為惡性腫瘤；（2）入住ICU 時間＞24 h；（3）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；（4）臨床資料完整，依從性良好。排除標準：（1）住院時間＜48 h 的癌癥終末期患者；（2）合并精神障礙、意識不清者；（3）拒絕參加者；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 研究設計本研究采用類實驗研究方法進行探索，遵循澳大利益JBI 證據臨床應用程序，對腫瘤重癥患者亞譫妄狀態進行干預，包括證據總結、方案構建、臨床證據應用及應用價值分析。

1.3.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案構建（1）構建循證小組。小組成員包括臨床醫療專家、腫瘤?？谱o理管理專家、護理骨干各2 名、1 名科室護士長、1 名科室病區護士長。護理骨干負責文獻檢索，整理證據；專家負責評價策略可行性，并對策略提出建設性意見，構建腫瘤重癥患者非藥物治療干預方案。整個方案實施過程由護士長帶領護理骨干完成。（2）證據檢索和總結。文獻檢索平臺包括Pubmed、中國生物醫學期刊數據庫、中國知網等。通過主題詞和關鍵詞結合調整檢索詞，檢索范圍為2013年1月至2020年1月。采用AGREEⅡ標準評價納入指南文獻，以JBI2017版干預研究評價工具評價試驗箱研究文獻。（3）構建非藥物治療干預方案。兩輪專家函詢環節分別邀請8 名和6 名重癥護理專家。第一輪專家討論內容包括各板塊內具體訓練內容、訓練者及訓練時間和頻率。為保障方案普適性修改成其他措施替代，將“鼓勵家屬探視”調整為合理探視；護士培訓內容中增加早期康復、認知障礙等，明確培訓執行者、培訓方式、時間及頻次。第二輪對執行過程中的個性化細節加以明確，如將定向力訓練中“我是誰，我的工作角色是什么”更改為向患者介紹“我是你的責任護士，我的姓名是什么”等，制定最終SSD 患者非藥物治療干預方案。

1.3.3 非藥物治療方案實施對照組SSD 患者采用常規護理措施進行干預，如日常生活護理、病房整潔及病情監測等，根據科室常規進行鎮靜鎮痛管理，提供心理支持，實行常規探視制定，每日一次常規譫妄評估，及時對癥處理。對研究組患者進行非藥物治療方案干預，具體措施如下：（1）認知功能干預。由護士長和科主任負責指揮和協調腫瘤重癥患者亞譫妄認知干預方案，由責任護士具體落實執行。上午9 點至11 點，訓練內容包括執行力訓練、感知覺巡禮、記憶力訓練、思維能力訓練及生理評估；下午2 點至4 點，進行記憶力訓練，并在專業醫護人員的指導下，嚴格按照早期康復流程指導患者進行早期康復活動；于下午8 點30 分至10 點，對患者進行睡眠干預。認知功能干預時間集中在上午查房后、下午接班前及晚間休息時3 個時間段，最大程度避免影響患者正常治療護理工作。（2）心理護理。加強與患者及其家屬之間的溝通，為其提供心理支持和人文關懷，旨在提高患者淡定效果。留心觀察患者的語言、態度及表情變化，做到盡早發現、及早防治譫妄的發生。營造舒適的病房環境，確?；颊咚哔|量，減輕負性情緒對患者的影響。（3）疼痛護理。加強對癌痛患者的健康教育，積極防治癌痛，鼓勵患者主動訴說癌痛，向患者強調疼痛管理的重要性，并耐心想起講解預防處理疼痛及止痛藥物作用機制等相關知識，消除患者對止痛藥的錯誤認知，提高其依從性。（4）預防感染護理。腫瘤患者住院治療時間較長、抵抗力較差、院內感染風險較大，合理應用抗生素進行治療，加強病房環境消毒殺菌，誘導患者排痰，避免因長期臥床、痰液積聚導致的肺部感染，同時加強口腔護理。（5）用藥護理。尤其腫瘤重癥患者普遍存在內臟器官功能減退，用藥復雜，藥物副作用明顯。護理人員需充分掌握藥物副作用，密切觀察患者用藥后反應，一旦發現藥物相關不良反應，及時報告主治醫師進行對癥處理，并對聯用易引發譫妄的藥物進行特別標記。（6）安全護理。當患者發生譫妄時，可能會出現危險性行為，需強化安全護理。如病床增加床欄、固定各種監測和治療管道、定期修剪患者指甲、專人守護等，并允許家屬合理探視，給予患者精神支持。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料收集包括患者的年齡、性別、飲酒吸煙史、平均住院時間、藥物治療史等。

1.4.2 美國東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態評分［6］參照1960年制訂的美國東部腫瘤協作組評分對患者的體力狀態進行評估。共分為0～5 級，體力狀態正常為0 級；5 級代表死亡，等級越高，體力狀態越差。

1.4.3 預期生存時間評估采用MORTIA等制訂的姑息預后指數（PPI）［7］評估患者的預期生存時間。其中包含姑息功能評價量表（PPS）、水腫、經口攝入量、譫妄及休息室呼吸困難5 項指標，共15 分。

1.4.4 疾病嚴重程度評估采用急性生理學就慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）［8］評分對患者的疾病程度進行評價，評分越高，病情越嚴重。

1.4.5 焦慮情緒應用HAMA 評分評分＜7 分，無焦慮；處于7～14分之間，存在焦慮；評分＞14分，明顯焦慮。

1.4.6 疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛感程度：0 分無痛；1～3 輕度疼痛；4～7 分中度疼痛；高于8 分為重度疼痛，統計分析患者的疼痛程度。

1.5 統計學方法本研究的數據分析采用SPSS 19.0 進行，性別、用藥情況、癥狀相關因素及疾病相關因素等計數資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗比較，組間兩兩比較采用卡方分割法；平均年齡、住院時間、ECOG 評分、APACHEⅡ評分、PPI 評分、認知功能得分、睡眠質量得分及每日總睡眠時間等正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗比較；采用logstic 回歸分析風險因素與疾病發生之間的關系；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

干預期間無一例患者發生失訪、脫落現象，均未出現嚴重不良反應。

2.1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析對286 例腫瘤重癥患者進行譫妄篩查，172 例患者發生亞譫妄，發生率為60.13%。SSD 組與非SSD組患者性別、平均年齡、飲酒吸煙史、住院時間、合并糖尿病、高血壓及腫瘤類型等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者ECOG 評分、APACHEⅡ評分、PPI 評分、使用阿片類、苯二氮卓類、皮質類固類、多藥合用、發生感染、睡眠障礙、便秘、缺氧及癌性惡病質、合并腦轉移、肝或腎衰竭等因素差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor 例（%）

2.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發生的多因素logistic 回歸分析阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評分及APACHEⅡ評分均為腫瘤重癥患者發生亞譫妄的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發生的多因素logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor

2.3 不同干預方案組患者每日總睡眠時間、住院時間及認知功能和睡眠質量得分對比干預后，研究組認知功能得分、睡眠質量得分及每日總睡眠時間均明顯高于對照組，住院時間較對照組更短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者每日總睡眠時間、住院時間及認知功能和睡眠質量得分比較Tab.3 Comparison of daily total sleep time，hospital stay，cognitive function and sleep quality between the two groups x±s

2.4 不同干預方案組患者VAS評分及HAMA評分對比研究組VAS評分、HAMA評分、APACHEⅡ評分及PPI 評分均較對照組顯著偏低（P＜0.05）。研究組譫妄發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS 評分、HAMA 評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

表4 兩組患者VAS 評分、HAMA 評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

分組研究組對照組t/χ2值P 值例數86 86 VAS 評分1.47±0.62 4.48±0.53 34.222＜0.001 HAMA 評分9.37±3.08 14.09±3.24 9.792＜0.001 APACHEⅡ評分（分）13.42±3.58 15.79±3.32 4.501＜0.001 PPI 評分（分）5.38±2.46 7.73±2.83 5.812＜0.001譫妄發生率（%）15.12 31.40 6.385 0.012

3 討論

相關流行病學調查顯示，國外ICU 患者亞譫妄綜合征發生率約為13%～35.4%，國內患者亞譫妄綜合征發生率介于32.7%～49.7%［9］。SSD 雖未完全達到譫妄標準，但同樣可對患者的預后造成嚴重的不良影響。研究顯示［10-11］，約9.5%的ICU亞譫妄綜合征患者會進一步惡化為譫妄，其醫療費用顯著增加，拔管、壓傷等不良事件發生率明顯升高，極易引發缺氧、感染等其他潛在醫療疾病，這要求臨床及時采取措施加以防治。

據報道顯示［12］，近些年癌癥終末期患者譫妄發生率有所降低。馮勤等［13］研究中癌癥終末期患者譫妄發生率為60.2%。本研究中腫瘤重癥患者譫妄發生率為60.13%，與前人結論相似，較國外報告結果偏高。分析其原因可能與納入樣本所處的疾病階段及治療方式有關。此外，有效的疼痛管理及對癥治療可顯著降低譫妄發生率，而我國針對腫瘤重癥患者的非藥物治療仍以改善其疼痛臨床癥狀為主，對其譫妄癥狀關注度較低，尤其是譫妄的早期篩查和評估［14］。

感染及使用阿片類藥物是老年腫瘤重癥患者發生譫妄常見誘因［15］。腫瘤重癥患者的體力狀態普遍較差，且其機體免疫力降低，極易發生感染［16］。PPI 評分是預測腫瘤患者預期生存時間的重要參考指標，PPI 評分越高，表明患者的預期生存時間越短，指示患者正處于疾病快速惡化階段［17-18］。本研究logistic 回歸分析結果顯示，阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評分及APACHEⅡ評分均為腫瘤重癥患者發生譫妄的獨立危險因素，這與李京連等［16］的研究結論基本相符?；谝陨辖Y論，筆者認為，將阿片類藥物用藥指導、睡眠障礙和認知功能干預、感染防治及疼痛護理納入腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案的構建之中具有積極意義，對于可能影響亞譫妄綜合征發生的風險因素制定針對性的防治措施，可在源頭上提高亞譫妄篩查的有效率，進而促進改善此類患者的臨床結局。

本研究結果顯示，經非藥物治療方案干預后，研究組認知功能得分、睡眠質量得分及每日總睡眠時間均明顯高于對照組，住院時間較對照組更短，且研究組VAS 評分、HAMA 評分、APACHEⅡ評分及PPI 評分顯著低于對照組。以上數據均表明，基于影響因素分析及證據總結基礎的構建的非藥物治療方案可限制改善患者的認知功能、睡眠質量，縮短患者住院時間，減輕其疼痛感受和抑郁情緒，減緩病情進展速度，延長患者的預期生存時間。

但是本研究還存在局限性，由于納入的樣本量較小，同時未對腫瘤類型進行分類研究，也未考慮多中心分析研究，就可能會導致結果存在一定的偏畸，有待在以后的研究中進行驗證。

綜上所述，腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的發生與感染、睡眠障礙、PPI 評分、APACHEⅡ評分及阿片類藥物使用情況等多種因素相關，在臨床治療此類患者時應注意做好阿片類藥物的用藥指導與用藥后癥狀觀察，積極防治感染，改善患者睡眠治療，加強對譫妄的動態監測力度。