1型糖尿病患者整合醫療管理實施效果分析

葉凱云 姜關祎清 梁干雄 尚治新 吳偉英

廣東省中山市人民醫院內分泌科（廣東 中山 528403）

1 型糖尿病（type 1 diabetes，T1DM）是一種慢性自身免疫性疾病，其特點是胰島素缺乏和由此產生的高血糖，需長期依賴胰島素治療及終生進行疾病管理［1-2］。T1DM 屬于一種慢性非傳染性疾病，其藥物治療方法主要為胰島素替代療法［3］；由于胰島素的特殊給藥方式影響了患者的依從性和治療效果，導致其血糖、血脂等指標綜合控制效果欠佳低血糖和糖尿病酮癥酸中毒等并發癥高發［4-5］，對患者、家庭和社會都造成沉重的疾病負擔。因此，需要將對T1DM 患者的管理技術從內分泌學實踐擴展到初級保健環節和更廣泛的患者群體［6-7］。國內有學者提出對T1DM 門診患者實施涵蓋內分泌科、糖尿病教育、營養科、運動醫學、眼科和心理科的綜合管理［8］，但并未對有關管理效果進行評價。隨著醫學科學技術的進步，2016年世界衛生組織提出的整合的、以人為中心醫療服務即整合醫療日益引發全球關注［9］。T1DM 和腫瘤等慢性病更成為整合醫療的重要對象和突破口。為評價整合醫療管理對T1DM 患者的管理效果，本課題組在2014-2020年期間采用整合醫療管理模式對中山市戶籍的287 例T1DM 患者進行為期3年的慢性病管理。本研究通過對比管理前后的有關觀察指標，對T1DM 患者的整合醫療管理效果進行評價，為今后實施T1DM 的整合醫療管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2014年10月至2020年7月在中山市人民醫院就診并參加為期3年的整合醫療管理的T1DM 患者為研究對象，包括門診、住院和其他醫院轉院患者。參照2012年版《中國1 型糖尿病診治指南》［10］，納入標準：（1）由內分泌專科醫師臨床診斷的T1DM 患者，并至少符合以下4 項條件之一：①多飲、多尿、多食、體質量減輕等“三多一少”糖尿病代謝紊亂癥狀明顯；②發生過糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；③胰島相關自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體或酪氨酸磷酸酶抗體等檢測陽性；④空腹C 肽和刺激后C 肽≤0.20 nmol/L；（2）每天均需胰島素治療；（3）診斷糖尿病半年以上；（4）中山市戶籍。排除標準：不同意參加本研究的患者。本研究經廣東省中山市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 T1DM 整合醫療管理與實施本研究中實施的T1DM 整合醫療管理包括4 部分內容。（1）醫療保健組織與協調。建立由本院內分泌科為牽頭科室，聯合營養科、兒科、眼科、心理科等相關科室的T1DM 治療中心，通過多學科合作，對研究對象進行為期3年的T1DM 慢性病管理。（2）自我管理支持。對患者實施慢性病管理，包括：①提供胰島素強化治療方案的藥物，治療方案為三餐前短效或速效胰島素注射，睡前中效或長效胰島素；②為患者提供注射用針頭，避免患者注射針頭的重復使用；③提供血糖儀給患者進行自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）；④定期糖尿病教育，教育形式包括小組教育和個性化的教育，內容包括胰島素注射、防治低血糖、糖尿病運動治療與醫學營養治療等。（3）臨床信息與決策支持。定期監測患者各項觀察指標，并安排患者每4 個月回院復診，調整治療方案，為實施循證醫療提供指導，并跟蹤研究進展。（4）政策與資金支持。本研究獲得政府專項資金支持，免費為患者提供胰島素、注射用針頭和血糖儀。

1.2.2 資料收集和管理效果評估采用病例自身前后對照研究方法，通過問卷調查和查閱電子病歷系統，收集研究對象基本信息資料，調查其對飲食、運動的控制情況和各項觀察指標，對比其在實施整合醫療管理前、后3年的各項觀察指標，以評估管理效果。

1.2.3 觀察指標（1）研究對象人口學信息，包括姓名、年齡和性別等。（2）記錄糖尿病起病年齡、病程、并發癥、飲食控制和運動等。（3）測量身高、體質量，計算體質量指數（bodymassindex，BMI）=體質量（kg）/身高2（m2）。（4）記錄胰島素治療方案與劑量，并記錄SMBG 頻率（次/周）、每月低血糖發作次數、每年嚴重低血糖發生的次數。（5）血液樣品檢測。采集晨起空腹靜脈血檢測空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血紅蛋白A1c（Glycosylated HemoglobinA1c，HbA1c）、血酮體和C 肽，采集早餐后2 h 靜脈血檢測餐后2 h C 肽。（6）留取早晨空腹尿樣，檢測尿酮體。

1.2.4 指標定義HbA1C 達標標準、低血糖、嚴重低血糖事件診斷標準、飲食治療和運動治療的標準參考2012年版《中國1 型糖尿病診治指南》和《中國1 型糖尿病胰島素治療指南》［10-11］。（1）FBG。以3.9 ≤FBG＜7.0 mmol/L 為FBG 正常；低血糖指血糖水平＜3.9 mmol/L；嚴重低血糖指患者不能自救，需要他人幫助或需要緊急救治的低血糖事件。（2）HbA1c。一般成年人HbA1c 以＜7.0%為達標，年齡＜18 歲的青少年患者HbA1c 以＜7.5%為達標；年齡≥60 歲的老年患者，無并發癥且預期壽命長者其HbA1c 以＜7.5%為達標，合并輕中度并發癥者其HbA1c 以＜8.0%為達標，合并嚴重并發癥且一般情況差者其HbA1c 以＜8.5%為達標。（3）其他指標。BMI 正常范圍為18.5～24.0 kg/m2。參考世界衛生組織推薦的標準，運動達標指每周至少進行150 min 中等強度的有氧運動。

1.3 統計學方法使用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗不符合正態分布，表示為M（P25，P75），比較采用配對樣本的Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數資料表示為例（%），比較采用配對樣本χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T1DM 患者基線資料在2014年開始進行隨訪且管理滿3年的T1DM 患者共有287 例；其中，男116 例（40.4%），女171 例（59.5%）；年齡為35（24，51）歲，＜18 歲（兒童、青少年）、18～45 歲、45～60 歲者、≥60 歲者分別有32、147、69 和39 例，分別占11.1%、51.2%、24.0%和13.6%；發病年齡為28（17，40）歲，包括兒童、青少年發病的患者73 例（25.4%）；病程為6（3，12）年，包括病程＜5、5～10、10～20、≥20年者113、76、75、23例，分別占39.4%、25.5%、26.1%和8.0%。見表1。

表1 T1DM 患者基線資料Tab.1 T1DM patients baseline data 例（%）

2.2 T1DM 患者管理前后各項觀察指標比較與管理前比較，管理后兒童青少年（＜18 歲）T1DM 患者胰島素劑量、SMBG 頻率和胰島素強化治療率均升高，HbA1c 達標率、餐后2 h C 肽水平、住院頻次、酮癥發生率和運動達標率均下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。與管理前比較，管理后成人（18～60 歲）T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強化治療率、飲食控制率均升高，BMI 達標率、HbA1c 達標率、空腹C 肽水平、餐后2 h C 肽水平、住院頻次、酮癥發生率、運動達標率均下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。與管理前比較，管理后老年（≥60 歲）T1DM 患者SMBG 頻率和胰島素強化治療率均升高，住院頻次和酮癥發生率均下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表2 兒童青少年（＜18 歲）T1DM 患者實行整合醫療管理前后相關指標比較結果Tab.2 Comparison of related indicators of T1DM patients in children and adolescents（＜18 years old）before and after integrated medical management M（P25，P75）

表3 成人（18～60 歲）T1DM 患者實行整合醫療管理前后相關指標比較結果Tab.3 Comparison of relatedin dicators of T1DM patients in adult（18～60 years old）before and after in tegrate dmedical management M（P25，P75）

表4 老年（≥60 歲）T1DM 患者實行整合醫療管理前后相關指標比較結果Tab.4 Comparison of relatedin dicators of T1DM in elderly patients（≥60 years old）before and after integrate dmedical managementM（P25，P75）

3 討論

T1DM 是一種由于遺傳、環境和免疫因素共同作用，導致胰島素β 細胞特異性損傷，導致無法產生足夠的胰島素或根本不生產胰島素，進而出現糖代謝異常的糖尿病［12］。目前，T1DM 病因尚未明確，并且尚無治愈的方法；當患者血糖控制差時可導致各種急、慢性并發癥頻發，包括視網膜病變、腎病、神經病變和心血管疾病等［13-14］；因此，患者需長期依賴外源性胰島素替代治療和終生進行疾病管理［5，15-16］。

對于T1DM，國際上倡導“基礎+餐時”的胰島素強化治療［10-11］。有研究認為，胰島素強化療法有利于更多T1DM 患者實現了良好的血糖控制，減少糖尿病性視網膜病變和動脈粥樣硬化血栓形成等并發癥的發生［17-18］。本研究結果顯示，與管理前比較，在開展項目管理3年后，兒童青少年、成人和老年T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強化治療率均升高（均P＜0.01），酮癥發生率和住院頻次均下降（均P＜0.05），且兒童青少年T1DM患者每日胰島素劑量升高（P＜0.01）。本研究在政府專項資金的幫助下，向參與本研究的T1DM 患者提供了免費的降糖藥物、注射用針頭和血糖儀，減輕了患者的治療經濟負擔；結合在本研究對患者進行T1DM慢性病管理過程中對患者進行定期的糖尿病教育，提高了患者的自我管理意識和技巧，使患者的胰島素強化治療率和SMBG 頻率均有較大幅度的提高，繼而導致酮癥發生率下降，住院頻率減少，有利于提高患者的生活質量，減少患者的家庭與社會的經濟負擔。

雖然嚴格的血糖控制對于T1DM 患者有明顯的收益，但理論與現實間往往存在一定的差異。有研究結果顯示，大部分T1DM 患者血糖控制不理想，達標率低［18-19］。本研究結果顯示，不同年齡段的T1DM 患者管理后的FBG 正常率、HbA1c 水平雖然與管理前分別比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但與管理前比較，管理后兒童青少年、成人T1DM患者餐后2 h C肽水平、HbA1c達標率和運動達標率均下降（P＜0.05）。飲食控制也是T1DM的治療措施之一。有研究結果顯示，增加攝入高纖維、低血糖指數、低碳水化合物和低膳食蛋白的食物，有利于控制血糖［20-21］。目前運動療法在預防和治療糖尿病方面已得到廣泛認可，定期有氧運動已成為T1DM 治療的重要組成部分；同時，運動療法也與其他治療方法相結合，預防和治療糖尿病并發癥［22］。C 肽是胰島素原轉變為胰島素過程中的裂解產物，可反映機體胰島β 細胞的分泌功能；維持C 肽分泌與降低視網膜病變、腎病和低血糖發生率有關［23］。因此，考慮本組患者在管理后出現FBG 正常率、HbA1c 水平無改變、成人患者HbA1c 達標率下降，可能與餐后2 h C 肽水平下降、運動達標率下降有關。部分患者擔心運動可導致存在低血糖或高血糖的風險［22］，低血糖是T1DM血糖控制的主要限制因素，預防低血糖發生T1DM管理的重要組成部分［24］。本研究結果顯示，管理后兒童青少年和成人T1DM 患者HbA1c 達標率低于管理前（P＜0.05），可能與部分患者或家屬采用高血糖來避免低血糖有關［25］。建議在今后的T1DM 整合醫療管理實施中，應注重對患者及其家屬進行更好的疾病教育，使患者了解有氧運動、飲食控制與其他治療方法相結合對于T1DM 防治的重要意義，為有運動治療適應證的患者制定個體化的運動方案，指導其開展定期、適度的有氧運動，控制飲食；同時，在患者運動或飲食等生活方式改變時，應及時調整胰島素的劑量，以優化T1DM 患者HbA1c 和FBG 的控制［10］，避免低血糖和嚴重低血糖事件的發生，保障患者安全。

我國尚缺乏一個完善、規范、統一的T1DM 綜合管理體系，并且缺乏效應的管理效果評價。本研究在前期有學者提出可以對T1DM 實施綜合管理的基礎上［8］，參考國際上整合醫療典型模式，對T1DM 實施慢性病管理，并評價其效果。結果顯示，實施整合醫療管理模式管理后，T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強化治療率均升高，酮癥發生率減少，住院的頻次降低，從而減少了患者的醫療經濟負擔，有利于提高其生活質量。但管理后的患者血糖水平控制改善不明顯。T1DM患者HbA1c水平正常或接近正常，對于預防慢性并發癥的發生發展、改善患者預后具有重要意義［26］。對血糖控制欠佳的長期后果的擔憂與較低的HbA1c 相關［25］，這是未來考慮如何幫助T1DM患者時需要探索的一個領域。因此，尚需優化管理模式、重視患者的疾病管理，優化支持患者胰島素治療的自我管理，增加使用胰島素泵、持續血糖監測、信息與智能家居等技術，并提供更多的包括遠程醫療在內的醫療支持［7，27-28］，如適時通過建立綜合管理聯合門診和采用結構化教育模式等［8，29］，制定個體化的整合醫療管理措施，以提高T1DM 患者的血糖控制水平，減少急、慢性并發癥的發生，改善患者預后。本研究未設立無進行整合醫療管理的T1DM 患者作為對照組，可能對本管理方案各項指標的客觀性評價造成一定的影響；并且，在為期3年的連續管理過程中，由于部分患者依從性較差，未能夠按照要求每4 個月進行復診和復查，導致本研究僅獲得研究對象整合醫療管理實施前后的有關觀察指標數據，未能觀察到研究對象T1DM 的病情變化情況，在后續研究中應注意避免。