陰道鏡下宮頸管搔刮術的診斷研究*

王意，曾俐琴，張秀，李秀瑩，羅喜平，余凡

（廣東省婦幼保健院 體檢科，廣東 廣州 510010）

2012年我國宮頸癌發病人數約為62 000 例，占全球的12.0%[1]，2015年發病人數約為98 900 例，死亡病例約為30 500 例[2]。宮頸癌的早期發現，依賴于三階梯診斷方案，而組織病理是診斷的金標準[3]。宮頸管搔刮術（endocervical curettage，ECC）和宮頸點活檢是陰道鏡下獲取病理標本的重要手段。理論上，ECC可確保宮頸移行帶及頸管組織的取材，彌補點活檢漏檢頸管組織的缺陷，提高陰道鏡的敏感性[4-7]。有學者建議在陰道鏡檢查時常規行ECC，但由于取材受限，有一定的標本不滿意率，而不同觀察者間的一致性亦較差[8-11]。因此，ECC 總的診斷價值并不高，臨床上對ECC 的適用范圍仍存在爭議。目前，國內關于ECC 診斷價值的報道較少見。本文對入組的2 095 例機會性篩查的女性進行系統分析，均行宮頸液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）聯合人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）篩查、陰道鏡下多點活檢及ECC 取樣，最大限度地去除了選擇偏倚，以評估ECC對宮頸病變的診斷價值，并對其適用范圍進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年12月于本院門診行TCT聯合HPV篩查，并在隨后的3個月內行陰道鏡檢查的2 095 例女性的臨床資料，患者年齡16～82歲，平均（38.4±10.2）歲。

納入標準：因TCT或（和）HPV篩查異常，或臨床癥狀體征異常（如：接觸性出血和白帶異常增多等），行陰道鏡下多點活檢聯合ECC 者。排除標準：既往有宮頸癌或宮頸疾病手術治療史或子宮切除史；合并其他系統腫瘤及血液疾病者；既往有化療和（或）放療史；近半年接受藥物治療者；有凝血功能障礙或妊娠期者。

1.2 方法

1.2.1 TCT 收集脫落細胞標本，用ThinPrep 2000檢測系統程序化處理，根據2001年修訂的貝塞斯達系統[4，12]進行細胞學分類。

1.2.2 HPV 檢測 采用PCR 體外擴增法，檢測14種高危型HPV-DNA。

1.2.3 陰道鏡下點活檢及ECC 取樣 所有病例均行陰道鏡下多點活檢及ECC 取樣，陰道鏡下見到病變者，在病變部位行多點活檢，未見病變者隨機四象限活檢。

1.3 判定標準

以多點活檢和ECC 病理結果最嚴重者為最終結果，比較點活檢和ECC 與最終病理診斷的一致性。將ECC 診斷為高級別鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及以上的病變定義為HSIL+。將ECC 額外檢出的HSIL+病例比率定義為ECC額外檢出率，即：ECC診斷為HSIL+，而宮頸多點活檢診斷為低級別鱗狀上皮內病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）或正常的病例數，除以ECC總數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析法，分析影響ECC 對HSIL+檢出率的獨立危險因素。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECC的診斷價值

2.1.1 病理診斷結果 1.0%（21/2 095）的HSIL+單純由ECC檢測得出，即：ECC對HSIL+的額外檢出率為1.0%，相當于需要99 個額外的ECC 樣本才能檢出點活檢漏掉的1例HSIL+病例。共檢出30例鱗狀細胞 癌 （squamous cell carcinoma， SCC）/腺 癌（adenocarcinoma，AC）。其中，1 例由ECC 單獨檢出[點活檢低判為宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）]，16例由ECC和點活檢共同檢出。見表1。

2.1.2 ECC 的診斷敏感性 2 095例病例中，最終病理證實為HSIL+的共468 例。其中，326 例（69.7%）由點活檢單獨檢出，121 例（25.8%）由點活檢和ECC 共同檢出，21 例（4.5%）由ECC 單獨檢出，ECC 總陽性率為6.8% （142/2 095）。ECC 對HSIL+病變的診斷敏感性為30.3%（95%CI：26.20～34.80）。見表2。

表1 宮頸活檢及ECC的病理診斷結果 例Table 1 Pathological diagnostic result of ectocervical biopsy and ECC n

表2 ECC對HSIL+的診斷敏感性 例Table 2 Diagnostic sensitivity of ECC to HSIL+ n

2.2 影響ECC對HSIL+檢出率的因素分析

2.3 ECC 在各年齡組、不同細胞學和HPV 感染狀態中的診斷價值分析

ECC 在各年齡組細胞學為ASC-H/HSIL+者、30歲以上且HPV16/18 感染者中診斷價值最高，診斷率為11.0%～44.4%。而在各年齡組的細胞學輕微異常（ASCUS/LSIL）及非16/18型的hrHPV感染者中，ECC的陽性率均較低。見附圖。

表3 ECC病理特點及影響因素分析Table 3 Pathological characteristics of ECC and analysis of influence factors

附圖 不同年齡亞組、不同細胞學及HPV感染狀態下ECC對HSIL+的診斷率Attached fig. Diagnosis rate of HSIL+by ECC under different age subgroups,cytology and HPV infection status

3 討論

宮頸癌是婦科最為常見的惡性腫瘤，其臨床篩查依賴于宮頸TCT 和HPV 檢查等手段，而陰道鏡下宮頸多點活檢已廣泛應用于宮頸癌前病變及宮頸癌的早期診斷。但陰道鏡下檢查只能對宮頸表面病灶進行評估，而且要求病變局限于宮頸外口以外，雖然借助長彎鉗等器械能初步窺查宮頸管下段，但當病變高于宮頸管下段時，則會超出陰道鏡可視范圍，依靠單一陰道鏡下點活檢取得病理組織診斷仍具有局限性。陰道鏡診斷的準確性取決于病灶大小和取材是否準確，這很大程度上又依賴于陰道鏡檢查者的操作水平。因此，當初篩發現HPV 和TCT 結果異常時，需行陰道鏡下多點活檢，有必要時需行ECC，才能夠進一步明確宮頸病變的診斷結果。對于絕經后女性，隨著雌激素下降，宮頸組織開始萎縮，陰道鏡多點活檢取材較困難，常出現漏診的情況，需聯合ECC進行診斷。

根據2006年美國陰道鏡及宮頸病理學會指南[13]，對于細胞學為AGC、HSIL、ASC-H 和SCC 的女性，及細胞學為LSIL 而陰道鏡檢查不充分者，推薦行ECC；對于細胞學為ASCUS 或LSIL，陰道鏡檢查充分但未發現病變時，也可行ECC。但實際臨床操作中，對于ECC 的適用范圍仍存在較多爭議，是否聯合ECC 多依賴于陰道鏡醫師的判斷和知識水平。本研究共納入2 095 例女性，取多點活檢和ECC 兩者中較嚴重的結果作為最終診斷結果，將疾病的診斷偏倚最小化。另外，陰道鏡的診斷敏感性在不同操作者間差異較大[14-15]，陰道鏡醫生需根據細胞學結果及陰道鏡檢查的嚴重程度來決定是否進行ECC，本研究特為每個病例均進行多點活檢及ECC 取樣，消除了選擇偏倚，研究結果可信度高。2 095 例女性中，ECC 共檢出142 例HSIL+病例，檢出率僅為6.8%，文獻[16]報道，ECC 對子宮頸上皮內瘤樣病變Ⅱ級+（cervical intraepithelial neoplasia，CINⅡ+）的檢出率為1.0%～15.0%，與本研究相符，而數據的波動受檢測方法和水平等多種因素影響。本研究發現，2 095例患者中，單純由ECC 檢出的HSIL+為21 例，即ECC 的額外診斷價值為1.0%（21/2 095）。一項13 115 例的大型研究[17]報道指出，ECC 對CINⅢ+的額外診斷價值為0.6%，與本研究相似。

UREYEN等[18]的研究建議，細胞學和陰道鏡印象正常的HPV16（+）女性應常規行ECC檢查。本研究為了明確影響ECC對HSIL+檢出率的因素，對受試者的臨床特征及相關因素進行了分析，結果顯示：年齡、細胞學明顯異常、轉化區是否完全可見和hrHPV感染（特別是HPV16/18 感染）是影響ECC 對HSIL+檢出率的危險因素。進一步分析發現，在各年齡組中，細胞學為ASC-H/HSIL+、30 歲以上且HPV16/18感染者，ECC 具有較大的診斷價值（11.0%～44.4%），以上數據證實了上述文獻[18]報道的結果。SOLOMON 等[19]報道，細胞學為ASCUS 和LSIL 的女性，ECC對CINⅡ+的敏感性為12.2%，遠低于陰道鏡下點活檢的敏感性（72.5%）。說明：ECC在大多數細胞學輕微異常者中是不必要的。另外，有研究[20]通過數學模型發現，在細胞學輕微異常者中，ECC 僅在50歲以上的患者中能獲得成本效益。本研究在941例細胞學為ASCUS/LSIL 者中，ECC 僅檢出39 例HSIL+者，被點活檢漏診的僅6例，也就是說，ECC對于細胞學輕微異常者HSIL+的額外診斷價值僅為0.6%（6/941），提示：ECC 對細胞學輕微異常者的診斷價值低，與上述報道[20]相符。

綜上所述，陰道鏡下是否聯合ECC，需要考慮篩查對象的年齡、細胞學異常程度、轉化區是否完全可見和是否合并HPV16/18 感染。在各年齡組中，細胞學為ASC-H/HSIL+，及年齡≥30 歲且合并HPV16/18 感染者，常規行ECC 取樣診斷價值高；而在細胞學輕微異常者中，常規ECC的診斷價值低。