腹腔鏡膽囊切除術對患者術后粘連的療效與安全性分析

李東方，何康伯，蔣曉松，林高

[1.珠海市斗門區僑立中醫院（廣東省中醫院斗門醫院） 外一科，廣東 珠海 519125；2. 廣東省中醫院（珠海醫院） 外一科，廣東 珠海 519015]

腸粘連是指腸管、腸管間、腹膜及臟器出現異常粘連，常發生于手術后。輕度腸粘連可在餐后發生輕微腹部脹痛，而重度腸粘連不僅會出現腹部脹痛，還會出現進食后反復嘔吐、腹部停止排氣和大便干燥等癥狀，對患者的生活造成了嚴重影響[1-3]。膽囊疾病是常見的消化系統疾病，包括膽囊炎和膽囊管結石等，手術切除病變膽囊是臨床常見的治療方式，但患者術后腸道功能受到損傷，極易發生腸粘連，特別是開腹手術，操作過程中腸管暴露時間較長，受到外界刺激后，腸道局部干燥、缺血，腸黏膜更易損傷，是導致腸粘連的主要原因，發生率高達60.0%以上[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小和術后恢復快等優勢，手術過程中視野清晰，且不需暴露腸管，可降低腸粘連的發生率，但是其在膽囊切除術中對腸粘連的影響存在較大爭議[6-7]。本研究對膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術，旨在探索腹腔鏡對膽囊切除術后腸粘連的影響，為降低患者術后腸粘連發生率奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月－2020年7月本院63 例行膽囊切除術的患者的臨床資料，根據手術方式不同分為對照組（n=32）和觀察組（n=31）。對照組行開腹膽囊切除術，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術。觀察組中，男12 例，女19 例；年齡53～75 歲，平均（67.2±8.3）歲；病程1～7年，平均（3.8±1.9）年；手術原因：膽囊息肉8例，結石性膽囊炎17例，非結石性膽囊炎6 例。對照組中，男14 例，女18 例；年齡52～76 歲，平均（66.8±7.3）歲；病程1～6年，平均（3.7±1.8）年；手術原因：膽囊息肉7 例，結石性膽囊炎18例，非結石性膽囊炎7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：行膽囊切除術者；膽囊良性病變者；具有較好的溝通能力；已了解研究基本過程且愿意配合完成者。排除標準：膽囊腫瘤及合并其他部位腫瘤者；膽囊疾病合并化膿、穿孔者；嚴重臟器功能不全者；合并血液系統疾病者。本研究中患者選擇為非隨機，在告知患者開腹與腹腔鏡的可選擇性后，由患者及其家屬選擇手術方式。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡膽囊切除術。患者取仰臥位，以靜脈聯合氣管插管方式給予全身麻醉。嚴格消毒腹部后，于臍下1 cm 開一1 cm 的弧形切口，置入10 mm Trocar，仔細觀察患者腹腔內臟器情況，然后于劍突部位置入主操作10 mm Trocar，于患者右側鎖骨中線及右側腋中線部位置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔；將膽囊動脈及膽囊管切斷后，取出膽囊，關閉氣腹，縫合腹部切口。

1.2.2 對照組 行開腹膽囊切除術。患者取仰臥位，以持續硬膜外阻滯或靜脈聯合氣管插管方式給予全身麻醉。嚴格消毒腹部后，在右肋緣下開一4 cm左右的斜切口，探查患者腹腔內臟器情況，并切除膽囊。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 手術時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和術后疼痛評分。其中，疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），分值為0～10分，分值越高，表示患者疼痛感越強。

1.3.2 炎癥因子水平 包括血清C 反應蛋白（Creaction protein，CRP） 和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。均采用酶聯免疫方法檢測，試劑盒購自上海信凡生物科技有限公司。

1.3.3 并發癥 包括切口感染、出血、惡心、嘔吐和膽瘺等。

1.3.4 術后腸粘連發生率 在術后3個月計算患者腸粘連發生率。腸粘連診斷方法[8]：患者術后3 d 無肛門排氣，進食后出現反復嘔吐；腹部出現持續性隱痛，可伴腹部隆起；腹部立位X 線檢查顯示腸管出現局部擴張，存在積氣、積液，腸壁粘連在一起。

1.4 統計學方法

選用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；應用Pearson 相關系數分析炎癥因子與術后粘連的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組手術時間、肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間均短于對照組[（56.7±8.3）和（82.6±9.4）min、（22.5±2.3） 和 （35.6±4.3） h、（13.2±5.7） 和（19.1±6.8） h]，術后VAS 低于對照組[（7.6±0.3）和（9.2±0.5）分]，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術前，觀察組血清CRP 和PCT 與對照組比較[（6.5±1.2） 和（6.6±1.3） mg/L，（4.2±0.9） 和（4.3±1.0）μg/L]，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2 d，觀察組血清CRP 和PCT 明顯低于對照組[（11.3±3.6） 和（26.7±6.5） mg/L，（5.5±1.3） 和（6.4±2.5）μg/L]，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為6.5%，明顯低于對照組的25.0%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

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表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

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表4 兩組患者并發癥發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 兩組患者腸粘連發生率比較

術后3 個月，觀察組腸粘連發生率為12.9%（4/31），明顯低于對照組的28.1%（9/32），兩組患者比較，差異有統計學意義（χ2=1.47，P＜0.05）。

2.5 炎癥因子與術后粘連的相關性分析

術后CRP 和PCT 水平與腸粘連發生率存在明顯正相關性。見表5。

表5 炎癥因子與術后粘連的相關性分析Table 5 Correlation analysis of inflammatory factors and postoperative adhesions

3 討論

膽囊切除術是治療膽囊疾病的主要方法，也是外科常見的腹部手術。但手術會對患者腸道功能造成影響，引起局部炎癥反應，導致腸粘連發生，甚至引發腸梗阻，嚴重威脅患者生命安全[8-10]。目前，膽囊切除術主要有開腹手術和腹腔鏡手術，手術過程均會對人體產生不同程度的損傷，從而刺激患者下丘腦-垂體-腎上腺系統，使患者體內炎癥因子表達水平升高，還會誘發激素變化等[11-13]。傳統的開腹手術，視野暴露充分，但對患者創傷較大，整個手術過程胃腸道均會暴露在空氣中，容易造成腸道充血，進而影響胃腸功能恢復[14-15]。另外，由于傷口較大，縫合與止血范圍較大，腸粘連發生的概率超過60.0%。腹腔鏡手術對患者的創傷較開腹手術明顯減小，患者術后恢復快，但是由于手術醫生操作水平、患者選擇和個體差異等原因，腸粘連的發生率具有較大爭議[16]。

為降低膽囊切除術后腸粘連的發生率，本研究對63例膽囊疾病患者分別行開腹和腹腔鏡膽囊切除術，對患者臨床指標、炎癥因子、并發癥和腸粘連發生率進行評估，充分探討腹腔鏡對膽囊切除患者腸粘連發生率的影響，并對發生原因進行了初步分析。本研究中，觀察組臨床指標明顯優于對照組。腹腔鏡膽囊切除的手術時間較短，患者疼痛較輕，可早期下床活動，促進了肛門排氣和腸鳴音恢復，為降低腸粘連發生率奠定了基礎。另外，患者是否能堅持下床活動、增加胃腸蠕動等，也對腸粘連的發生具有重要作用[17]。本研究中，兩組患者血清炎癥因子水平均較術前升高，但觀察組明顯低于對照組，提示：兩種手術方式均會引起炎癥反應，但腹腔鏡手術對患者的刺激更小。分析原因可能是：腹腔鏡手術對患者創傷小，患者的心理壓力也較小，且疼痛輕，患者能夠早期下床活動，促進身體恢復。觀察組并發癥發生率和腸粘連發生率均明顯低于對照組，表明：腹腔鏡膽囊切除術明顯降低了患者并發癥發生率及腸粘連發生率。考慮原因為：腹腔鏡對患者的創傷較小，患者就會愿意配合術后多活動，心理狀態也較平穩，可早期恢復，從而降低了腸粘連發生率[18]。本研究還發現，術后炎癥因子CRP 和PCT 水平與腸粘連發生率存在明顯正相關。這說明：炎癥因子CRP 和PCT 水平對膽囊切除術腸粘連發生率也具有較大影響，可作為早期診斷的標志物。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術可明顯改善患者臨床指標，降低患者炎癥因子水平、并發癥發生率和腸粘連發生率。