活動性與非活動性肺結核患者的免疫特點

沈凌筠，王霖，馬志強，劉幸，李海雯，王戈，李文明，駱鵬舉

（昆明市第三人民醫院綜合結核病科/云南省傳染性疾病臨床醫學中心，云南 昆明 650301）

結核病是機體感染結核分枝桿菌及其復合群后引起的一種傳染性疾病，可累及到患者多個器官及組織，其中以肺結核最為突出。根據WHO在2021 年10 月14 日發布的《2020 年全球結核病報告》[1]，中國估算在2020 年新發的結核病例數為84.2 萬，從之前的第3 負擔國上升到第2 負擔國。人在感染結核分枝桿菌后，淋巴細胞敏感性及吞噬能力均會變強，使人體的免疫力降低，甚至可能發展為細胞介導變態反應，最后成為肺結核[2?4]。相關研究表明，活動性結核患者外周血中的T 淋巴細胞在結核抗原剌激后其分泌的白介素（Interleuk）、干擾素誘導蛋白（Interferoninducibleprotein）、血管內皮素（vascular endothelial growth factor，VEGF）等細胞因子都會明顯升高[5?6]。T 細胞介導的細胞免疫主要由CD4+（輔助性T 細胞）和CD8+（細胞毒性T 細胞）實現，輔助性T 細胞主要分泌的細胞因子有白介素-2、干擾素-γ和腫瘤壞死因子等，細胞毒性T 細胞主要分泌白介素-4、6、10 等因子[7]。細胞因子有細胞間信息傳遞的作用，在結核復發過程中有少數細胞因子起作用[8?9]。如IFN-γ 是結核分枝桿菌感染的關鍵細胞因子，其對于殺死或抑制結核分枝桿菌復合群至關重要，且IFN-γ 可以提高巨噬細胞的活性來清除結核分枝桿菌，在抵抗胞內病原體的因子中起最主要的作用[10?12]。CD4+T 和CD8+T 2 種細胞亞群之間平衡的能力可能影響結核病的發生和發展甚至轉歸。結核分枝桿菌在體內可能呈非復制的潛伏狀態，但機體免疫平衡一旦被打破，則可能引起其再活化和復制，最終成為活動性結核[13?14]。CD4+T 細胞在各免疫階段都發揮主要的抗結核作用，和健康人相比，有可能正常或降低[15]。與健康人相比，活動性肺結核患者CD8+T 細胞絕對數可能升高或降低，也可無明顯變化，這與其病程有關，CD8+T 細胞絕對數無論增高與否，均預示患者可能預后不良[15]。CD4+/CD8+是評價人體內環境免疫系統是否穩定的重要指標，其升高提示免疫功能亢進，同樣與健康人群比較，活動性肺結核患者的比值可升高或降低、也可能相同，這取決于其CD4+T、CD8+T 細胞的下降程度[8,10,15]。據此，本研究通過對比活動性肺結核和非活動性肺結核相關免疫學指標水平，評價兩類肺結核患者的免疫狀況，為預防非活動性肺結核復燃及相應的復查者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020 年1 月至2021 年1 月在昆明市第三人民醫院就診的患者中診斷為活動性肺結核患者78 例為對照組，另收集診斷為非活動性肺結核患者28 例為觀察組。本研究通過醫院倫理委員會審查并簽署患者知情同意書（倫理委員會編號：2020041901）。

1.2 納入與排除標準

活動性肺結核納入標準：符合肺結核診斷依據《肺結核診斷標準》（WS288-2017）[16]；經結核菌痰涂片及痰培養陽性，胸部CT 檢查大片狀陰影，組織病理學顯示結核結節并有大量朗漢斯細胞形成。排除標準：經結核菌痰涂片及痰培養陰性，既往確診為肺結核、或無明確肺結核病史而病理檢查符合者，合并嚴重感染如HIV 感染/AIDS 的患者、糖尿病的患者、腫瘤和嚴重營養不良的患者、合并免疫抑制或者是有免疫缺陷家族史的患者，心臟、腎臟、肝臟等重要器官性疾病，凝血系統障礙疾病，妊娠或哺乳期婦患者等。

非活動性肺結核納入標準：符合非活動性肺結核診斷依據：結核中毒癥狀不明顯，痰或肺泡灌洗液結核分枝桿菌檢查陰性，胸部CT 檢查提示肺野纖維組織結節、條索樣增生，鈣化或胸膜增厚，既往確診為肺結核、或無明確肺結核病史而病理檢查符合者[17]。排除標準：現階段確診為結核病患者或結核菌痰涂片及痰培養和組織病理學檢查陽性者，合并嚴重營養不良、免疫缺陷病、器質性疾病、嚴重感染性疾病等。

1.3 研究方法

對入院后的研究對象采集2 mL 靜脈血于EDTA-K2 抗凝管中，充分混勻送至實驗室，需檢測的項目有：IgM、IgG、IgA，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、p70、IL-17、IFN-γ、IFN-α、TNF-α 等，在質控合格后于全自動生化分析儀AU680，流式細胞儀Bircyte E6 完成。

1.4 實驗儀器與試劑

主要儀器：奧林巴斯全自動生化分析儀（廠商：美國貝克曼生物科技有限公司，型號：AU680），流式細胞儀（廠商：深圳邁瑞生物醫療股份有限公司，型號：Bircyte E6）。主要試劑：細胞因子檢測試劑盒（來源：青島瑞斯凱爾生物科技有限公司，批號：210603）；流式細胞檢測試劑盒（迪亞萊博生物科技有限公司，批號：2021030010）。

1.5 統計學處理

采用 SPSS25.0 統計軟件處理并分析。當計量資料以正態分布時，用均數±標準差（）表示，采用t檢驗或方差分析；當計量資料以非正態分布時，用中位數（四分位數）[M（Ql，Q3）]表示，采用非參數秩和檢驗；檢驗水準取α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料

對照組男性43 例，女性25 例，年齡13～81 歲，平均（44.10±16.97）歲；觀察組男性15 例，女性13 例，年齡18～77 歲，平均（47.54±16.63）歲。2 組在性別構成及年齡分布，差異無統計學意義（χ2=0.005，t=0.921；P>0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組一般情況 /[n（%）]Tab.1 General information of control group and case group /[n（%）]

表1 觀察組和對照組一般情況 /[n（%）]Tab.1 General information of control group and case group /[n（%）]

2.2 觀察組與對照組免疫細胞表達情況

與對照組比較：觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+增高，淋巴細胞、NK 細胞絕對數降低，差異有統計學意義（P<0.05）；B 細胞絕對數，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組免疫細胞表達情況[M（Q1，Q3）]Tab.2 Expression of immune cells in observation and control group [M（Q1，Q3）]

2.3 觀察組與對照組IgM、IgG、IgA 和細胞因子水平情況

與對照組比較：觀察組IFN-γ、IL-6 水平降低，差異有統計學意義（P<0.05），IgM、IgG、IgA 及其余IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-8 等水平，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組IgM、IgG、IgA 和細胞因子水平比較[M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of IgM，IgG，IgA and cytokine levels between the observation and control group [M（Q1，Q3）]

3 討論

肺結核是具有較強傳染性且與免疫反應密切相關的疾病，當患者抵抗力下降的時候，結核分枝桿菌就會出現增殖感染[18?20]，因在工作和生活中非活動性肺結核被看成已治愈的病灶而被忽視，使復燃結核病患者沒有及時檢出并成為潛在的重要傳染源，因此提高對非活動性肺結核復燃的認知，是結核病防治工作的重點[21?22]。當前我國的情況是無控制肺結核復發的有效手段，可能原因是結核病的復發機制復雜，機體免疫狀況和結核復發有一定的關聯，如治愈患者體內的干酪樣或增殖性病灶，其中的結核桿菌可能未被完全清除，當機體免疫力低下時可復燃導致活動性肺結核，此觀點在業界達到共識[8]。

本研究中的12 種細胞因子在活動性和非活動性肺結核的對比中，觀察組IFN-γ、IL-6 水平降低，其余細胞因子無明顯差異，表明非活動性肺結核患者體內的IFN-γ 降低可能與體內結核菌處于休眠狀態或者結核菌數量少有一定關系，而IL-6 本身是促炎的細胞因子，參與免疫調節與眾多疾病的發生，在非活性肺結核患者復查監測中，其水平較活動性肺結核患者低下，說明炎癥水平是下降的，IFN-γ 和IL-6 水平的檢測可作為在細胞因子方面區分肺結核是否活動的參考指標，對活動性和非活動性肺結核的輔助鑒別有重要的意義。本研究結果顯示，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+觀察組比對照組均明顯升高，提示非活動性肺結核患者的免疫狀況得到明顯提高，這有可能和患者體內結核菌處于靜止或休眠有關，也與化療后機體的變態反應明顯減弱，機體的免疫功能進一步恢復有關，這與王慶楓等[13]觀點一致。外周血CD3+絕對數或百分比低于參考值，說明T 細胞的減少可能提示存在免疫功能低下，免疫抑制[15]，此情況不排除非活動性肺結核患者處于T 細胞持續消耗狀態，對能否轉為復發肺結核需要進一步研究。NK 細胞因有殺傷腫瘤細胞和部分經感染細菌、病毒后的細胞等功能，在抗腫瘤和感染中起主要作用，其下降程度與病情正相關[23?24]。NK 細胞直接通過調節T 細胞的活性來間接參與抗結核免疫，有學者指出NK 細胞健康人群的數值低于肺結核患者，而非活動性肺結核患者臨床癥狀輕微，與健康人相似，因此本研究中NK 細胞數降低，可能與其在非活動性肺結核患者體內持續發揮適應性免疫有關[25?27]。

T 淋巴細胞亞群聯合細胞因子監測作為非活動性肺結核患者是否復發的監測手段在國內的研究中少見，其它們作為臨床監測病情好轉的意義更能得到認可[15]。