糖尿病遠(yuǎn)程居家藥學(xué)服務(wù)的實踐及效果評價

馬巖，許霞青，張凱，張穎，劉凡凡，韓曉娟，何勐

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450007

2021 年第七次全國人口普查相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲及以上人口為2.64 億人，占18.70%。提示我國已進(jìn)入老齡化社會，慢性病患者可能會大幅增加。慢性病患者治療往往以長期居家藥物治療控制為主［1-2］，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示［3-4］，2019 年我國糖尿病患者已超1 億人，且患者往往同時合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、骨質(zhì)疏松等，存在用藥復(fù)雜、合并用藥多、用藥風(fēng)險大、對藥物的認(rèn)知差別大、依從性不高等問題，亟需專業(yè)藥師開展居家藥學(xué)服務(wù)，對居家慢病患者進(jìn)行全面深入的管理。隨著2021 年醫(yī)改的深入，國家陸續(xù)出臺了一系列文件，如《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》等，文件在拓展藥學(xué)服務(wù)范圍中，提到要求發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”；在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中，要以實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥師為主體，積極提供在線藥學(xué)咨詢、指導(dǎo)患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+ 藥學(xué)服務(wù)”。在我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，居家藥學(xué)服務(wù)已成為藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的重要任務(wù)［5］。

居家藥學(xué)服務(wù)（home pharmaceutical services，又稱“居家藥事照護(hù)”）是在藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上延伸至家庭用藥管理的服務(wù)。早在20 世紀(jì)80 年代，就有研究報道美國藥師在養(yǎng)老院的居家藥學(xué)服務(wù)中的價值［6］。近年來，美國、英國、澳大利亞等藥師居家藥物治療管理發(fā)展較好［7］。我國居家藥學(xué)工作起步較晚，2014 年上海老百姓大藥房、廣東省佛山市南海社區(qū)、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等地相繼為簽約患者提供藥物治療管理服務(wù)（medication therapy management services，MTMs）、輔 以家庭藥品養(yǎng)護(hù)的居家藥學(xué)服務(wù)，開啟試點探索。結(jié)果顯示，接受居家藥學(xué)服務(wù)患者的正確服藥率、血壓及血糖達(dá)標(biāo)率均顯著提高［8-11］。 2018 年吳曉玲等［12］起草發(fā)表了《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》，擴(kuò)展了家庭藥師的服務(wù)內(nèi)容，并詳細(xì)規(guī)定了家庭藥師資質(zhì)、服務(wù)路徑、資格認(rèn)證等方法，為我國社區(qū)藥師居家服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提供了參考。

本研究運用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建糖尿病遠(yuǎn)程居家藥學(xué)服務(wù)模式，制定互聯(lián)網(wǎng)藥師遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容，定期記錄患者居家藥學(xué)檢測指標(biāo)及時遠(yuǎn)程干預(yù)，并評價臨床藥師互聯(lián)網(wǎng)居家藥學(xué)服務(wù)效果，為開展互聯(lián)網(wǎng)居家藥學(xué)服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與方法

選取2020 年10 月~2021 年2 月在本院內(nèi)分泌病區(qū)出院的糖尿病居家患者，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺提供MTMs。納入標(biāo)準(zhǔn)：2 型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全或難以配合監(jiān)測治療者。臨床藥師共管理服務(wù)111 例患者，排除9 例失訪患者，最終102 例患者完成研究。

1.2 具體服務(wù)模式

臨床藥師為患者建立檔案，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為糖尿病患者提供6 個月的用藥咨詢、藥物治療管理、重點人群用藥監(jiān)護(hù)、家庭藥箱管理、合理用藥科普等居家藥學(xué)服務(wù)。于患者納入服務(wù)后的第1、3 和6個月進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)微信群或電話隨訪，收集臨床藥師干預(yù)后的患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率、對藥物的了解程度（評分）、用藥安全性指標(biāo)（藥物不良反應(yīng)發(fā)生率）、用藥依從性、生活方式改善（低鹽低脂、糖尿病飲食、戒煙限酒）情況。

1.3 評價方法及數(shù)據(jù)處理

觀察及評價指標(biāo)：（1）用藥相關(guān)性問題：患者在藥物治療過程中出現(xiàn)的、確定或可能與藥物相關(guān)的、與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不良事件。（2）藥物了解程度評估內(nèi)容：患者對藥品適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項的了解程度。評分原則：① 1 分：完全了解。準(zhǔn)確說出藥品適應(yīng)癥、用法用量信息，并可準(zhǔn)確說出重要的不良反應(yīng)及注意事項（以是否對身體造成損傷為標(biāo)準(zhǔn)）等內(nèi)容中 50%以上的信息。② 2 分：一般了解。符合以下任意1 種情況：經(jīng)過藥師提醒可準(zhǔn)確說出藥品適應(yīng)癥、用法用量信息，并可準(zhǔn)確說出重要的不良反應(yīng)及注意事項等內(nèi)容中 50%以上的信息；可準(zhǔn)確說出藥品適應(yīng)癥、用法用量內(nèi)容中50%~99%的信息，并可準(zhǔn)確說出重要的不良反應(yīng)及注意事項內(nèi)容中20%~49%的信息。③ 3 分：不了解。只能說出藥品適應(yīng)癥、用法用量內(nèi)容中不足50%的信息，并且只能說出重要的不良反應(yīng)及注意事項內(nèi)容中 20%以下的信息。（3）用藥依從性量表（MMAS-8）評分及用藥依從性：選用Morisky MMAS-8 進(jìn)行患者依從性評分［13］，評價藥物治療管理效果。MMAS-8共包含8 道題，其中1~7 題為二分類，均以“是”計0 分，“否”計1 分；第8 題為Likert 5 等級計分，即“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”以及“所有時間”。“從不”和“偶爾”計1 分，“所有時間”“有時”和“經(jīng)?！庇? 分。＜6 分為依從性差，≥6 且＜8 分為依從性中等，8 分為依從性好，得分越高說明依從性越好。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：收集患者隨訪期間出現(xiàn)的用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)及具體過程。依據(jù)Naranjo 評估表［14］判定不良反應(yīng)與藥物的相關(guān)性。藥物不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生病例/總病例數(shù)×100%。（5）對糖尿病患者進(jìn)行基本信息采集，記錄血糖達(dá)標(biāo)情況、生活方式（低鹽低脂、糖尿病飲食、戒煙限酒）改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者M(jìn)TMs 情況

臨床藥師對糖尿病患者實施線上MTMs，共計服務(wù)102 例居家患者，其中男性患者38 例，女性患者64 例，共計提供168 次藥學(xué)服務(wù)。見表1。

表1 糖尿病居家患者M(jìn)TMs 內(nèi)容及分布 n=168，n（%）

2.2 遠(yuǎn)程居家糖尿病患者M(jìn)TMs 實踐典型案例

某女性患者1 例，年齡75 歲，患有糖尿病、冠心病、高血壓、泌尿系感染等疾病。出院醫(yī)生開具的藥物及以前自行服用的藥物總計15 種。居家治療時因胃不舒服，通過互聯(lián)網(wǎng)咨詢能否精簡藥物，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。藥師對患者用藥進(jìn)行藥物重整，發(fā)現(xiàn)以下藥物治療相關(guān)問題。

①不必要的藥物治療：醫(yī)生開具的藥品和以前自行服用的奧美拉唑腸溶片/泮托拉唑鈉腸溶膠囊、硝苯地平片/苯磺酸左氨氯地平片、門冬胰島素注射液+甘精胰島素注射液/格列本脲片、阿托伐他汀鈣片+依折麥布片/辛伐他汀片屬重復(fù)用藥，建議服用一種即可。

②有效性：應(yīng)用特殊劑型藥物阿司匹林腸溶片、泮托拉唑腸溶膠囊和特殊藥物阿卡波糖片，藥師詢問患者服藥方法后發(fā)現(xiàn)服藥時機(jī)和用法用量不適宜，因此對患者進(jìn)行了用藥教育和科普宣教，以確保最佳治療效果。

③藥物治療療程：患者咨詢左氧氟沙星片、阿司匹林腸溶片治療療程問題。左氧氟沙星片用于治療泌尿生殖系統(tǒng)感染，患者復(fù)查尿常規(guī)正常，尿頻尿急癥狀消失。藥師建議及時停藥，注意泌尿生殖系統(tǒng)衛(wèi)生。由于患者胃不舒服，住院期間醫(yī)師建議采用胃鏡檢查、明確診斷，但患者拒絕。阿司匹林腸溶片在活動性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血時禁用，建議明確診斷后確定是否服用及服用療程。

④與藥物劑量無關(guān)的不良反應(yīng)：患者因高血壓一直服用硝苯地平片，出現(xiàn)踝部水腫。藥師考慮患者踝部水腫為硝苯地平片引起，與患者主治醫(yī)師溝通后，停用相關(guān)藥物，換用苯磺酸左氨氯地平片后病情好轉(zhuǎn)。1 個月后隨訪，不良反應(yīng)消失且血壓穩(wěn)定。

由于患者家庭條件不太好，藥品費用對于患者而言較高，患者更傾向于不吃藥。藥師精簡治療藥物及對患者進(jìn)行用藥教育后，患者家屬比較滿意。服務(wù)3 個月后，依從性有所提高?；颊呱罘绞接兴纳疲夯颊呒覍僭V患者愛喝胡辣湯，飲食不規(guī)律。藥師告知患者胡辣湯會加重患者胃部不適，建議患者低鹽低脂、糖尿病飲食；6 個月后，不良飲食習(xí)慣有所改善。臨床藥師告知患者用藥期間定期監(jiān)測肝腎功、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)（血鉀）、血壓、血糖等指標(biāo)，記錄并隨訪，胃部不適有所改善，空腹血糖、血壓達(dá)標(biāo)率有所提高。

2.3 居家藥學(xué)服務(wù)效果評價

2.3.1 空腹血糖達(dá)標(biāo)情況

102 例患者全部通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接受臨床藥師為期6 個月的互聯(lián)網(wǎng)居家藥物治療管理服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)。服務(wù)3 個月后，患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率從76.47%提高至94.12%；6 個月后，患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率較3 個月有所提高，與服務(wù)前相比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 終點指標(biāo)及患者生活方式改善情況 n=102

2.3.2 用藥安全性指標(biāo)

研究期間持續(xù)對102 例患者進(jìn)行線上隨訪，藥師及時發(fā)現(xiàn)患者惡心、嘔吐、頭暈、低血糖等不良反應(yīng)并進(jìn)行處理；服務(wù)6 個月后患者不良反應(yīng)發(fā)生率由12.75%下降至3.92%，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3.3 對藥物的了解程度

服務(wù)前患者對藥物的了解程度僅在一般了解與不了解之間；服務(wù)3 和6 個月后，患者對藥物的了解程度保持在完全了解與一般了解之間。

2.3.4 生活方式改善

居家藥學(xué)服務(wù) 3 和6 個月后：患者低鹽低脂、糖尿病飲食、戒煙限酒等生活方式改善率由10.78%分別提高至69.61% 和71.57%，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

2.3.5 用藥依從性情況

因考慮患者住院期間的治療用藥由醫(yī)院醫(yī)師統(tǒng)一開具醫(yī)囑、藥師統(tǒng)一調(diào)配、護(hù)士統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)囑，故采納患者出院后的居家用藥依從性作為服務(wù)前基礎(chǔ)值。見表3。

表3 居家藥學(xué)服務(wù)前后用藥依從性分布情況 n=102，n（%）

隨訪結(jié)果顯示，對102 例患者進(jìn)行6 個月的居家用藥服務(wù)后，依從性差的患者比例從服務(wù)前的26.47%下降至12.75%，依從性中等的患者比例從66.67%上升至72.55%，依從性好的患者比例從6.86%提高至14.71%，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

長期以來我國對慢病患者的居家藥物治療缺乏管理，患者對藥物治療自我管理知識掌握嚴(yán)重不足，具備包括合理用藥在內(nèi)基本醫(yī)療素養(yǎng)的患者比例僅為9.56%，能夠正確閱讀藥品說明書的患者比例僅為15%［12］。國家及各省、市相關(guān)部門相繼出臺了新的政策，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安全、合理、有效的前提下，為慢病患者開具長期處方（90 天藥量）。為減少人群聚集可能帶來的交叉感染，各大醫(yī)院均減少或暫停了常規(guī)門診（包括藥學(xué)門診），糖尿病患者往往選擇院外居家治療，但慢病患者的治療和管理都有受到不同程度的影響。在此背景下，根據(jù)糖尿病患者自身情況，借助“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”開展居家藥學(xué)服務(wù)模式就顯得尤為重要［15］。

居家藥學(xué)服務(wù)的核心是MTMs。本研究針對糖尿病患者開展互聯(lián)網(wǎng)居家藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師提供的168 次服務(wù)的前2 位原因是患者依從性差（38.69%）和劑量太低或太高（22.62%），占據(jù)藥學(xué)服務(wù)的50% 以上；另外，部分患者擔(dān)心西藥有不良反應(yīng)，認(rèn)為中藥無不良反應(yīng)，存在藥物治療不足或治療過度者占8.33%，均是患者治療效果差或者再次入院的主要原因。患者最突出的用藥問題是依從性差，主要原因是患者認(rèn)為癥狀緩解就可以停用所有藥物、覺得多種藥一起吃太貴、擔(dān)心不良反應(yīng)未按時服藥、服藥數(shù)量太多記不住。另外，如合并用藥多的問題，很多患者自行購買中成藥或保健品，容易重復(fù)用藥，導(dǎo)致肝腎損傷等不良事件。有研究表明［16-17］，提高用藥依從性可改善患者健康狀況，降低用藥成本，還可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生?；诖耍R床藥師特別關(guān)注糖尿病患者藥物治療方案，并且針對糖尿病患者提出的常見用藥問題、用藥誤區(qū)，創(chuàng)作科普知識，借助微信公眾號等互聯(lián)網(wǎng)平臺宣教并進(jìn)行線上用藥科普答疑，積極引導(dǎo)患者參與自我疾病和生活方式管理，加強(qiáng)對藥物的了解，提高糖尿病患者科學(xué)用藥素養(yǎng)。提高患者依從性，培養(yǎng)疾病治療中的合理用藥理念，減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療服務(wù)6 個月后，患者對藥物的了解程度、用藥依從性差和不良反應(yīng)發(fā)生率由2.47 分、26.47%、12.75% 分 別 下 降 至1.48 分、12.75%、3.92%；生活方式改善和空腹血糖達(dá)標(biāo)率由10.78%、76.47%分別提高至71.57%和95.10%。各項指標(biāo)均有所改善，這與劉民等［18］、施楠楠等［19］的研究結(jié)果一致，提示居家糖尿病患者需要長期的藥學(xué)服務(wù)。

國外居家藥學(xué)服務(wù)開展較成熟，部分國家通過讓藥師參與家庭醫(yī)生簽約或?qū)⑺帉W(xué)服務(wù)費納入醫(yī)保的方法進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償，而國內(nèi)居家藥學(xué)服務(wù)還處于起步和探索階段，開展率低，且國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大部分未對居家藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行收費［20］，這不利于居家藥學(xué)服務(wù)的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。本研究中，臨床藥師通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺針對糖尿病患者開展居家藥學(xué)服務(wù)，可有效改善患者血糖達(dá)標(biāo)率、對藥物的了解程度、用藥依從性及不良生活方式，從而減緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，研究結(jié)果將對今后深入推進(jìn)居家藥學(xué)服務(wù)提供更多研究依據(jù)。本研究僅納入本院部分居家患者，分布于本院附近的部分社區(qū)，樣本量相對較小，僅反映少數(shù)地區(qū)的居家藥學(xué)服務(wù)的需求和效果。因此，后續(xù)需設(shè)計大樣本量及多中心的研究。