惡性腫瘤相關急性缺血性腦卒中患者的臨床特點分析

張磊, 李波，李智生，趙安容，周勇，彭湘芮，崔利君

636000 四川 巴中，巴中市中心醫院 神經內科

惡性腫瘤和急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)目前已經成為我國居民致死率最高的主要疾病，統計數據顯示，我國惡性腫瘤的死亡率為170.1/10萬[1]，AIS的死亡率為114.8/10萬[2]，惡性腫瘤和腦卒中已經成為影響我國居民生命健康的主要慢性疾病。相關臨床研究發現，惡性腫瘤與腦卒中的發生存在密切關系，Chan等[3]的研究顯示，在胰腺惡性腫瘤患者中有高達3%的患者合并有AIS發作，同時也有臨床研究發現在無傳統腦血管疾病危險因素(包括高血壓、糖尿病等)的惡性腫瘤患者中腦卒中的發病風險也增加明顯[4]。近年來，國外相繼有關于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結腸癌等惡性腫瘤患者發生AIS的個案報道[5-6]，但關于惡性腫瘤相關AIS系統性的臨床研究，在國內還鮮有報道。本研究擬對2017年1月至2020年3月巴中市中心醫院神經內科診治的478例AIS患者的臨床資料進行回顧性分析，比較惡性腫瘤相關AIS與傳統AIS臨床特點之間的差異，探討其可能的病因，為該類疾病的臨床診治提供相關參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年1月至2020年3月巴中市中心醫院神經內科收治的478例AIS患者作為研究對象。

1.1.1 入排標準 納入標準：1)年齡≥18歲；2)AIS的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[7]，包括臨床癥狀及影像學特征等；3)患者發病至入院的時間<3 d；4)患者臨床資料完整、可評價。排除標準：1)伴有原發性或繼發性顱內腫瘤患者；2)被診斷為短暫性腦缺血發作或腦出血；3)合并有嚴重的并發癥如心肌梗死、心肝肺腎功能不全或精神障礙等疾病者。

1.1.2 研究分組 將符合入排標準的478例AIS患者按照是否伴發活動性惡性腫瘤分為AIS伴活動性惡性腫瘤組(觀察組，24例)和傳統AIS不伴活動性惡性腫瘤組(對照組，454例)，其中活動性惡性腫瘤的定義[8]：診斷AIS時或診斷AIS前6個月內經組織病理學明確診斷伴有惡性腫瘤，或正在治療、已知復發或轉移的惡性腫瘤。

1.2 研究方法

通過病案系統回顧性收集研究對象的相關資料，包括:1)社會人口學資料，包括性別、年齡、身高、體重，腦卒中傳統危險因素(吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、冠心病、既往短暫性腦缺血發作疾病史、腦卒中疾病史等)；2)AIS入院評估相關資料，包括美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、30 d改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分、TOAST(trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)分型[大動脈粥樣硬化(large-artery atherosclerosis,LAA)型、心源性栓塞(cardioembolism,CE)型、小動脈閉塞型(small-vessel occlusion,SVO)型、其他原因(stroke of other determined etiology,SOE)型、不明原因(stroke of undetermined etiology,SUE)型]；3)血清學檢查指標，包括入院次日清晨采集肘靜脈血所測的血常規、血生化、凝血功能[D-二聚體、凝血酶時間(thrombin time,TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)、部分活化凝血活酶時間(activated thromboplastin time,APTT)]；4)影像學資料，包括心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲、經頭顱多普勒超聲、頭顱CT血管成像和(或)核磁共振血管成像等。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 觀察組與對照組患者一般資料、臨床特點比較

社會人口學資料比較顯示，觀察組的平均年齡明顯高于對照組(P=0.019)；腦卒中傳統危險因素比較中，觀察組患者的高血壓病(P=0.033)和高脂血癥(P=0.002)的患病比例明顯低于對照組；血清學指標比較中，觀察組患者的D-二聚體(P=0.006)的中位水平高于對照組；觀察組患者入院時NIHSS評分(P<0.001)和30 d mRS評分(P<0.001)均明顯高于對照組； TOAST分型在兩組患者之間差異具有統計學意義(P<0.001)，其中，觀察組SUE構成最多(62.5%)，其余各型分布較為均勻，對照組以LAA最多(61.7%)、SVO次之(28.6%)，其他分型較為少見(表1)。

表1 觀察組與對照組患者一般資料、臨床特點比較

2.2 惡性腫瘤相關AIS危險因素的單因素Logistic回歸分析

以AIS伴或不伴惡性腫瘤作為因變量(Y=1：AIS伴活動性惡性腫瘤，Y=0：傳統AIS不伴活動性惡性腫瘤)，將患者的社會人口學資料、腦卒中傳統危險因素、臨床特點等作為自變量納入Logistic回歸模型進行單因素回歸分析，結果顯示：年齡(OR=1.024)、高血壓病(OR=0.483)、高血脂癥(OR=0.168)、D-二聚體(OR=1.763)、入院時NIHSS評分(OR=4.536)、30 d mRS評分(OR=1.405)、LAA型(OR=0.103)、SUE型(OR=39.805)是惡性腫瘤相關AIS的影響因素(表2)。

表2 惡性腫瘤相關AIS危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 惡性腫瘤相關AIS危險因素的多因素Logistic回歸分析

以AIS伴或不伴惡性腫瘤作為因變量(Y=1：AIS伴活動性惡性腫瘤，Y=0：傳統AIS不伴活動性惡性腫瘤)，將單因素分析中有統計學意義的影響因素作為自變量納入Logistic回歸模型進行多因素回歸分析，結果顯示：D-二聚體(OR=1.504)、入院時NIHSS評分(OR=1.597)和SUE型腦卒中(OR=26.762)是惡性腫瘤相關AIS的獨立危險因素；高血脂癥(OR=0.210)是其保護因素(表3)。

表3 惡性腫瘤相關AIS危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，我國惡性腫瘤和缺血性腦卒中的患病率和死亡率均處于持續上升階段[9]，也有越來越多的研究發現惡性腫瘤與缺血性腦卒中密切相關[10]。目前，關于惡性腫瘤相關性AIS的發病機制尚未完全清楚。因此，探討惡性腫瘤相關性AIS患者的臨床特點及AIS可能的病因對該類疾病的診斷和治療可以提供相關參考。在本組資料中，我們對惡性腫瘤相關性AIS患者和傳統不伴惡性腫瘤的AIS患者的社會人口學指標、腦卒中危險因素、血清學指標等臨床特點進行了回顧性分析，發現兩組患者在年齡、高血壓病史、高血脂癥病史、D-二聚體水平、入院時NIHSS評分、30 d mRS評分以及TOAST分型之間存在統計學差異。而進一步的單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體(OR=1.504)、入院時NIHSS評分(OR=1.597)和SUE型腦卒中(OR=26.762)是惡性腫瘤相關AIS的獨立危險因素；高脂血癥(OR=0.210)是其保護因素。

血清D-二聚體水平是評估患者高凝狀態的主要指標，已有研究顯示[11-12]，惡性腫瘤患者血液的高凝狀態所導致的微血栓廣泛播散可能是惡性腫瘤相關性AIS發生的主要原因，可能是其主要發病機制，因此，密切關注該類疾病患者的D-二聚體水平，當發生血液高凝狀態時及時給予抗凝治療，對于改善AIS患者的預后或有積極作用。惡性腫瘤腫瘤相關性AIS患者的人院時NHISS評分明顯高于對照組患者，這與Quinta等[13]的研究結果一致，軀體惡性腫瘤可通過顱內轉移病灶直接或間接導致患者出現局灶性的神經功能缺損癥狀[14]。Chen等[15]對381例未合并惡性腫瘤的傳統AIS患者的TOAST分型構成顯示，LAA型占比最高(48.9%)、其次為SUE占比23.1%、CE占比22.1%、SVO占比10.4%、SOE最少1.2%。但在本組資料中，發現大多數活動性惡性腫瘤患者發生AIS的病因并非為LAA，而是以SUE構成最多(62.5%)，其余各型分布較為均勻。并且經多因素分析證實SUE型是惡性腫瘤相關AIS的獨立危險因素，提示臨床針對SUE型AIS患者應當注意是否存在在隨訪期內發生惡性腫瘤的風險。本研究還發現，高脂血癥是惡性腫瘤相關AIS的保護因素，Gon等[16]的研究結果顯示，在癌癥相關AIS患者中既往有高脂血癥的患者比例低于傳統AIS患者，即發生AIS的惡性腫瘤患者的高脂血癥的發病率更低。高脂血癥是導致LAA的重要危險因素[17]，但是在惡性腫瘤相關AIS患者中缺乏LAA的危險因素，這可能也與惡性腫瘤相關AIS患者的病因分型以SUE為主有關[18]。

綜上所述，D-二聚體、入院時NIHSS評分和SUE型腦卒中是惡性腫瘤相關AIS的獨立危險因素；而高血脂癥則是其保護因素。由于本研究為單中心回顧性研究，期待未來開展更多關于惡性腫瘤相關AIS的前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，對本研究結論加以佐證，也為更好地指導該類疾病的臨床診療工作提供理論參考。

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