術前超聲引導注射與術中注射納米碳在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃中的應用效果對比

周正國，劉牛，丁錢山，陳晨，任明，何領，徐鯤

(江蘇省中醫(yī)院 1. 超聲科， 2. 普外科，江蘇 南京 210004)

隨著高頻超聲檢查的普及,甲狀腺癌的檢出率逐年攀升，這對傳統(tǒng)甲狀腺外科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，甲狀腺外科迫切需要從普通外科向高度專業(yè)學科范疇轉變。甲狀腺癌的轉移途徑中最常見的是淋巴結轉移，有文獻報道頸淋巴結轉移率可高達90%[1]。國外一項對5 768例甲狀腺癌患者10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結轉移是影響患者預后的一個顯著且獨立的因素[2]。傳統(tǒng)手術中淋巴結清掃依靠外科醫(yī)生根據(jù)解剖結構進行到點到邊的切除，可能造成微小或處于隱匿部位淋巴結的遺漏。目前已有的共識認為，盡可能多的淋巴結檢出有利于正確的臨床分期，以及術后采取包括I131治療及內(nèi)分泌治療在內(nèi)的綜合治療，從而降低患者的癌腫復發(fā)率[3]。南方醫(yī)院雷尚通教授提出的基于解剖層面的甲狀腺系膜切除術，對中央?yún)^(qū)淋巴結可進行囊袋切除，大大提高了中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃率，但是側頸淋巴結如何有效清掃仍困擾臨床。近年來術中注射納米碳示蹤劑的應用提高了淋巴結的清掃率，但臨床實踐中仍有部分患者淋巴結復發(fā)或清掃不徹底，這也成了困擾外科醫(yī)生及患者的難題。劉曉嶺等[4]提出術前超聲引導納米碳注射可能會改善術區(qū)淋巴示蹤效果，但相關文獻仍較少，且缺乏統(tǒng)一標準。本研究比較術前超聲引導注射納米碳與傳統(tǒng)術中注射納米碳的淋巴示蹤效果，以探索更優(yōu)的淋巴示蹤方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于江蘇省中醫(yī)院2019年1月至2020年12月行甲狀腺乳頭狀癌手術患者。納入標準:術前穿刺細胞學診斷證實為甲狀腺乳頭狀癌且計劃行單側淋巴結清掃。既往甲狀腺手術或消融等其他介入治療、需要雙側淋巴結清掃及術前可疑淋巴系統(tǒng)疾病患者均不作為研究對象。經(jīng)統(tǒng)計共162例,其中術前超聲引導注射納米碳59例,術中直視下注射納米碳103例。

1.2 注射方法

1.2.1 術前超聲引導注射納米碳 ① 術前1天注射。② 仰臥位，頸部抬高，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下選取欲切除甲狀腺葉中部實質(zhì)部分，避開甲狀腺結節(jié)，使用23G穿刺針及1 mL注射器針筒推注0.25 mL納米碳混懸液。注射前回抽注射器，避免注入腺內(nèi)血管。③ 若發(fā)現(xiàn)側頸區(qū)有可疑淋巴結，同樣方法推注0.15 mL納米碳混懸液并配合進行體表標記。

1.2.2 術中直視下注射納米碳 ① 術中打開甲狀腺外科被膜，確定病灶位置，選取病灶上方及下方兩點，使用1 mL注射器各推注0.1～0.2 mL納米碳混懸液。② 注射完成后輕揉甲狀腺葉數(shù)分鐘后按常規(guī)方式手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的淋巴結清掃數(shù)量，包括淋巴結清掃總數(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)、微小(直徑<5 mm)淋巴結清掃數(shù)、>5 mm淋巴結清掃數(shù)、側頸區(qū)淋巴結清掃數(shù)及轉移淋巴結檢出數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性分析，對于正態(tài)分布資料，采用均值±標準差進行描述，方差齊性檢驗采用levene法，若方差齊性，組間比較采用兩樣本t檢驗；若方差不齊，采用校正t檢驗。對于非正態(tài)分布資料，采用中位數(shù)[M(P25，P75)]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類資料組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料分析

兩組患者性別、年齡、手術方式間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組資料有均一性，見表1。

表1 術前超聲引導組與術中注射組的一般資料對比

2.2 淋巴結清掃數(shù)比較

頸部淋巴結清掃數(shù)目統(tǒng)計結果顯示，術前超聲引導組淋巴結清掃總數(shù)，微小(直徑<5 mm)淋巴結、>5 mm淋巴結、中央?yún)^(qū)淋巴結及側頸區(qū)淋巴結的清掃數(shù)目與術中注射組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)，見表2。術前1天超聲引導下注射納米碳后，術中可清晰見到側頸淋巴結及易遺漏區(qū)淋巴結黑染效果，周邊組織結構清晰可見，見圖1、圖2。

表2 術前超聲引導組與術中注射組淋巴結清掃數(shù)對比 枚

圖1 術前1天超聲引導下腺葉內(nèi)

圖2 術前1天超聲引導下側頸區(qū)納米碳注射后

2.3 轉移淋巴結檢出數(shù)

頸部轉移淋巴結統(tǒng)計結果顯示，術前超聲引導組的轉移淋巴結檢出總數(shù)、<5 mm轉移淋巴結檢出數(shù)、>5 mm轉移淋巴結檢出數(shù)、中央?yún)^(qū)及側頸區(qū)轉移淋巴結的檢出數(shù)與術中注射組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，見表3。

表3 術前超聲引導組與術中注射組轉移淋巴結檢出數(shù)對比 枚

3 討論

現(xiàn)代甲狀腺外科手術中，淋巴結清掃是否徹底是影響患者預后的重要因素之一。如果能將淋巴結進行標記無疑將大大提高清掃的效率。傳統(tǒng)的標記方法有染色法、核素顯像及兩者聯(lián)合[5-7]。核素顯像是功能性顯像，能有效檢出部分前哨淋巴結，但應用復雜且易產(chǎn)生放射性污染。染色法經(jīng)歷了藍染料、傳統(tǒng)碳染料直到新興染色劑納米碳混懸液的出現(xiàn)。納米碳團粒的直徑為150 nm，相較傳統(tǒng)染料能選擇性進入毛細淋巴管避免進入毛細血管[8]，在負顯影甲狀旁腺的同時也能清晰標記所進入的淋巴結。納米碳作為示蹤劑最初用在胃癌[9]、乳腺癌[10]和直腸癌[11]的治療上。甲狀腺外科使用納米碳最初是術中直視下注射，等待20～30 min后進行手術，對甲狀旁腺保護之余也大大提高了周邊淋巴結尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結的檢出率。納米碳目前已在甲狀腺的傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)手術甚至達芬奇機器人手術中廣泛應用。

術中直視下注射納米碳應用雖廣，但仍有不足之處。術中注射時機大多選擇在甲狀腺外科被膜打開后，不可避免地由于細小淋巴管的損傷影響納米碳的標記，導致微小淋巴結殘留；注射后需要等待20～30 min，延長了麻醉及總手術時長，增加了手術的風險；側頸區(qū)淋巴結的染色效果也與時長有一定關系，注射后較短時間內(nèi)淋巴結染色較淡，導致側頸區(qū)淋巴結清掃效果受影響。

本研究結果顯示，術前超聲引導納米碳注射較術中注射納米碳能更有效地輔助甲狀腺外科淋巴結清掃?？赡艿脑虬ǎ孩?術前超聲引導下納米碳腺葉內(nèi)注射不用打開甲狀腺外科被膜，減少了可能的淋巴管受損，使淋巴引流更符合正常生理狀態(tài)；② 術前注射使得納米碳淋巴彌散時間更充分；③ 可疑轉移淋巴結術前納米碳注射標記能進一步改善淋巴結示蹤效果。在頸部淋巴結的觀察方面，高頻超聲較其他影像學手段有很大的優(yōu)勢，能較早地發(fā)現(xiàn)淋巴結皮質(zhì)內(nèi)的微小轉移灶、皮質(zhì)回聲不規(guī)則增厚以及淋巴結形態(tài)的早期改變。本研究將超聲引導下納米碳腺葉內(nèi)注射與側頸可疑淋巴結注射相結合，探索納米碳混懸液在淋巴結清掃中的示蹤作用。結果顯示術前超聲引導下注射納米碳較術中注射納米碳在淋巴結清掃數(shù)、轉移淋巴結檢出數(shù)、側頸及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)等各組指標均有明顯優(yōu)勢。且通過超聲影像學淋巴結可疑陽性與病理組織學結果反饋學習，可以進一步提高超聲診斷淋巴結轉移的特異性，減少假陽性率。

雖然術前超聲引導下納米碳注射應用效果很好，但本組病例中在側頸可疑淋巴結定位注射后，術中清掃時偶爾會發(fā)現(xiàn)大片黑染灶，這可能會掩蓋較小淋巴結造成遺漏，不能做到精準定位。造成這一現(xiàn)象可能與納米碳的用量有關。本研究中的用量是0.15 mL，如果可疑淋巴結較小，有可能導致納米碳的外溢。在以后的研究中可以嘗試對較小淋巴結用更少的用量換取更精確的定位。另外，技術開展早期少數(shù)患者在穿刺點皮膚留有碳染色黑點。我們的體會是退針時保持負壓并在皮下及肌肉組織無血管區(qū)做輕柔擦拭，可以有效避免。

總的來說，術前超聲引導下納米碳注射尤其是腺葉內(nèi)注射與側頸可疑淋巴結注射相結合較術中直視下注射有明顯的優(yōu)勢，為頸部淋巴結的精準定位標記提供了有效的方法，提高了甲狀腺癌淋巴結清掃率，可以達到更加徹底清掃淋巴結的目的。但本次研究樣本量較小，尚需進一步積累病例加以證明。