ACR TI-RADS預測伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的價值

樊星, 鄭坤, 陳文穎, 顧軍

(1. 南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院超聲醫學科, 江蘇 蘇州 215163； 2. 南京醫科大學附屬蘇州醫院超聲醫學科, 江蘇 蘇州 215000)

近年來,甲狀腺癌的發病率逐年升高,這與甲狀腺癌的檢出率逐年升高有關,其中病理類型多數為乳頭狀癌[1-2]。由于甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的惡性程度較低,圍繞對其過度診斷及過度治療的討論一直存在,尤其是不必要的頸淋巴結清掃一直存在爭議,術前有效評估頸淋巴結轉移風險對臨床制定治療方案具有重要意義[3-4]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis, HT)伴發PTC在臨床比較常見[5-6],HT和PTC相關性的研究已有文獻報道,但是伴HT的PTC患者頸淋巴結轉移的特點及術前評估的報道較少。甲狀腺影像報告與數據系統(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分級是廣泛應用于臨床的基于超聲聲像圖特征的風險評估系統,對預測甲狀腺結節的惡性風險具有較高的敏感性[7-8]。目前應用于臨床的TI-RADS系統并不統一,不同TI-RADS系統在預測頸淋巴結轉移中的作用可能不同。本研究通過分析伴HT的PTC患者的超聲聲像圖特征,并分別應用Kwak甲狀腺影像報告與數據系統(Kwak TI-RADS)和美國放射學會甲狀腺影像報告與數據系統(ACR TI-RADS)進行分級, 探討它們與頸淋巴結轉移的關系,尋找能夠在術前預測頸淋巴結轉移風險的指標,為臨床治療方案的制定提供一定的影像學參考依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2021年12月在南京醫科大學附屬蘇州醫院和南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院接受診斷治療的甲狀腺癌患者。入選標準:① 術前均接受頸部超聲掃查；② 接受外科手術；③ 術后病理證實為PTC并伴有HT；④ 有完整的病史及影像資料。排除標準:① 不伴HT；② 未行頸淋巴結清掃；③ 術后病理為其他類型甲狀腺癌。術前超聲掃查提示可疑惡性結節數量多于1個時取最大結節納入研究。最終有271例患者納入本研究,平均年齡為(40.14±10.45)歲,平均結節大小為(11.62±3.54)mm。根據有無頸淋巴結轉移分為有頸淋巴結轉移組(n=123)和無頸淋巴結轉移組(n=148)。本研究經醫院倫理委員會審批同意,所有患者均知情同意。

1.2 超聲聲像圖分析

常規超聲掃查:采用飛利浦EPIQ7超聲診斷儀，應用9L線陣探頭,頻率為9～15 MHz。由3位高年資超聲醫師雙盲回顧性分析超聲聲像圖,意見分歧時共同討論商定。記錄超聲聲像圖特征,包括腫瘤大小,內部成分(囊性或海綿狀、囊實混合性、實性),回聲(無回聲、高回聲或等回聲、低回聲和極低回聲),邊緣(光滑、模糊、分葉狀或不規則、向甲狀腺外延伸),縱橫比(>1和<1),鈣化(無或大彗星尾、粗大鈣化、邊緣鈣化和點狀鈣化)。

1.3 TI-RADS分級

根據超聲聲像圖特征對所有結節進行Kwak TI-RADS分級和ACR TI-RADS記分:

Kwak TI-RADS分級：根據可疑惡性征象(質地硬、回聲低、邊緣不規則、微鈣化、縱橫比>1)的數量記分。無任何可疑惡性征象的結節為3級(惡性風險1.7%)，具有1個、2個、3～4個、5個可疑惡性征象者分別為4A(惡性風險3.3%)、4B(惡性風險9.2%)、4C(惡性風險44.4%～72.4%)、5級(惡性風險87.5%)[9]。

ACR TI-RADS分級:根據成分、回聲、形態、邊緣、強回聲等5個超聲特征進行打分。TR1:0分,良性(惡性風險0.3%)；TR2:2分,不懷疑惡性(惡性風險1.5%)；TR3:3分,輕度可疑(惡性風險4.8%)；TR4:4～6分,中度惡性(惡性風險5.9%～12.8%)；TR5:≥7分,高度可疑惡性(惡性風險20.8%～68.4%)[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 有無頸淋巴結轉移PTC患者一般臨床資料比較

271例伴HT的PTC患者中有頸淋巴結轉移123例,轉移率為45.4%(123/271)。有頸淋巴結轉移組和無頸淋巴結轉移組間性別、年齡、腫瘤最大徑的差異均有統計學意義。見表1。

表1 有無頸淋巴結轉移PTC患者一般資料比較

2.2 有無頸淋巴結轉移PTC患者甲狀腺結節的超聲聲像圖特征

有頸淋巴結轉移的伴HT的PTC患者甲狀腺結節的超聲聲像圖表現見圖1。在記錄的超聲聲像圖特征中,縱橫比與頸淋巴結轉移明顯相關(χ2=16.123,P<0.001),而回聲、內部成分、邊緣、鈣化與頸淋巴結轉移無顯著相關,見表2。

結節垂直位生長，ACR-RADS評分10分。A為縱切面，B為橫切面

表2 有無頸淋巴結轉移PTC患者甲狀腺結節的超聲聲像圖特征分析 例(%)

2.3 有無頸淋巴結轉移PTC患者甲狀腺結節的TI-RADS分級情況

有頸淋巴結轉移PTC患者甲狀腺結節的ACR TI-RADS平均分值為9.53±1.26,無頸淋巴結轉移患者的分值為7.89±1.71,兩組差異有統計學意義(t=7.699,P<0.001)。而Kwak TI-RADS各級的分布在兩組間無統計學差異(χ2=78.982,P=0.062)。見表3。

表3 有無頸淋巴結轉移PTC患者甲狀腺結節的Kwak TI-RADS分級情況 例(%)

2.4 伴HT的PTC患者頸淋巴結轉移影響因素的Logistic回歸分析

將年齡、腫瘤最大徑、ACR TI-RADS分值和縱橫比納入Logistic回歸分析,結果顯示,隨著腫瘤最大徑增大、ACR TI-RADS分值增加,頸淋巴結轉移風險增加(OR=1.169, 95%CI：1.050～1.290,P=0.004；OR=1.392,95%CI：1.202～1.612,P<0.001)。與縱橫比<1相比,縱橫比>1的腫瘤頸淋巴結轉移風險增加(OR=2.765, 95%CI：1.017～7.138,P=0.036)。而年齡越大,頸淋巴結轉移風險降低(OR=0.916,95%CI：0.881～0.951,P<0.001)。見表4。

表4 伴HT的PTC患者頸淋巴結轉移影響因素的Logistic回歸分析

2.5 ACR TI-RADS分值單獨及聯合應用預測頸淋巴結轉移的診斷效能

基于多因素Logistic回歸分析結果繪制腫瘤最大徑、縱橫比>1、ACR TI-RADS分值以及三者聯合應用的ROC曲線,見圖2。ROC曲線分析結果顯示:腫瘤最大徑、縱橫比>1、ACR TI-RADS分值及聯合應用的AUC分別為0.751、0.684、0.805和0.887。通過計算約登指數得出其診斷敏感性分別為91.1%、78.0%、91.1%、86.2%，診斷特異性分別為57.4%、58.8%、60.1%和75.0%,見表5。

表5 各因素單獨及聯合應用預測頸淋巴結轉移的ROC曲線分析

圖2 ACR TI-RADS單獨及聯合應用預測頸淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

隨著超聲技術的發展,甲狀腺癌的檢出率越來越高,分化型甲狀腺癌占絕大多數,約為95%,其中乳頭狀癌是最常見的病理類型[11]。早期甲狀腺癌患者接受外科手術治療后,甲狀腺功能減退、瘢痕等手術并發癥給患者的生活質量帶來不良影響[12],近年來對于甲狀腺癌的過度診斷及治療的爭議隨之而來。然而,是否有頸淋巴結轉移目前仍是決定是否有必要行外科手術的關鍵因素之一[13-14]。HT的發病率為20%～30%[15],HT伴發PTC的比例為15%[16]。有報道指出HT是PTC發生發展的危險因素[17]。因此對于伴HT的PTC患者,術前預測其頸淋巴結轉移的風險非常重要。

本研究結果顯示,伴HT的PTC患者頸淋巴結轉移率為45.4%,低于文獻報道的54.1%[18]。單因素分析結果表明性別、年齡、腫瘤最大徑、縱橫比和ACR TI-RADS分值是頸淋巴結轉移的影響因素。患者更年輕、腫瘤最大徑更大、ACR TI-RADS分值更高、縱橫比>1的腫瘤侵襲性更大,更易發生淋巴結轉移。本研究中女性患者發生頸淋巴結轉移的比例更高(61.8%,76/123),可能的解釋是受女性體內雌激素及孕激素的影響,腫瘤生長的微環境亦可能有所不同,這還需要進行大樣本的研究進一步證實。

多因素Logistic回歸分析結果進一步證實,縱橫比>1、腫瘤最大徑、ACR TI-RADS分值是預測頸淋巴結轉移風險的獨立因素,而性別并不是頸淋巴結轉移的獨立預測因素。年齡為保護性因素,隨著年齡增加頸淋巴結轉移的風險降低,這可能是因為年輕患者基礎代謝率高,腫瘤生長增殖活躍,更易侵襲周圍組織及發生淋巴結轉移。腫瘤最大徑增大亦增加頸淋巴結轉移的風險,這可能是由于隨著腫瘤體積的增大,其侵犯并突破包膜向周圍組織侵襲的可能性增大,且PTC生長緩慢,在腫瘤逐漸增大的過程中,發生淋巴結轉移的風險增加。縱橫比>1體現了腫瘤生長的膨脹性及侵襲性,縱橫比>1的腫瘤更容易侵犯并突破包膜,導致淋巴或血行轉移,這符合惡性腫瘤的生長特點,因而對預測頸淋巴結轉移具有一定價值。

陳可悅等[19]的研究表明,ACR TI-RADS分值與PTC患者頸淋巴結轉移顯著相關,有頸淋巴結轉移組的ACR TI-RADS分值明顯高于無頸淋巴結轉移組,具有較高的敏感性和特異性。文獻報道ACR TI-RADS分值能夠預測PTC患者頸淋巴結轉移[20]。本研究對比了臨床廣泛使用的Kwak TI-RADS和ACR TI-RADS分級系統,結果表明ACR TI-RADS分值與頸淋巴結轉移顯著相關,提示在伴有HT的PTC患者中,ACR TI-RADS分級同樣具有較高的敏感性。值得注意的是,在單因素分析中回聲、鈣化、邊緣與頸淋巴結轉移并無相關性,但基于以上聲像圖特征得出的ACR TI-RADS分值卻存在統計學差異,這提示對于伴HT的PTC患者,超聲多指標綜合評價對于診斷和預后評估非常重要。對于ACR TI-RADS分值較高的患者,術前應尤其關注是否存在頸淋巴結轉移,當兩者不符合時,應仔細分析超聲聲像圖特征,必要時再次行頸部淋巴結超聲掃查。尤其對于HT患者,伴有甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退的比例約為24.3%和9.4%[21],對這類患者尤其應該在術前對頸淋巴結轉移風險進行仔細評估,不必要的手術切除會進一步加重甲狀腺功能減退,患者需長期服用藥物,影響其生活質量。

本研究存在一些局限性:① 樣本選擇上可能有一定偏差,未接受手術治療和未行頸淋巴結清掃的患者未納入研究。② 超聲掃查及圖像分析時操作者的主觀因素影響不能完全避免。③ 還需要進一步行多中心大樣本研究。

綜上所述, ACR TI-RADS分值是預測頸淋巴結轉移的獨立因素,其與腫瘤最大徑、縱橫比>1聯合預測頸淋巴結轉移的能力更強。超聲聲像圖特征的聯合使用能夠為臨床制定診療方案提供影像學參考。