小劑量胺碘酮聯合倍他樂克在肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常中的效果觀察

李正方

湖北省羅田縣萬密齋醫院心內科 438600

肥厚型心肌病臨床以心肌肥厚為主要特征，為遺傳疾病，在我國患病率約為180/10萬。此病常有家族病史，大約50%的患者有基因異常，大多都為家族性常染色體顯性遺傳。臨床上多表現勞力性呼吸困難等癥狀，當病情逐漸惡化，心室肌肥厚會加重呼吸困難、嚴重者可致心源性猝死。如果患者伴有惡性室性心律失常，則發生猝死的風險更高[1-2]。胺碘酮具有阻滯折返激動、抗心律失常、減少竇房結自律的作用，為Ⅲ類抗心律失常藥。倍他樂克為β-腎上腺素受體阻滯劑，常用于治療肥厚型心肌病、心力衰竭等，具有拮抗β1受體激動的機制。本文將小劑量胺碘酮+倍他樂克用于肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常患者的治療，探索其療效優劣，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2019年1月—2021年4月在本院接受治療的肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常治療患者100例，將其隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男28例，女22例,年齡38～63歲，平均年齡(43.89±2.18)歲，病程0.4～1.6年，平均病程(0.91±0.28)年。對照組中男25例，女25例,年齡37～60歲，平均年齡(44.15±2.21)歲，病程0.4～1.6年，平均病程(0.89±0.26)年。兩組基線資料比較無顯著性差異(Ρ<0.05)，具有可比性。納入標準：患者診斷結果符合全國心肌炎、心肌病診斷參考標準。排除標準：心房顫動、甲狀腺功能亢進、合并糖尿病、藥物過敏、中途退出者。

1.2 方法 對照組給予倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司生產，規格：25mg×20片，批準文號：國藥準字H32025391)治療，前1周按劑量0.5片/次，3次/d，飯后口服，1周后評估患者的心律、血壓，對無異常表現的將劑量調整為1片/次，2次/d，連續服用6個月。觀察組在對照組的基礎上給予胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，規格：0.2g，批準文號：國藥準字H19993254]治療，前1周按劑量1片/次，3次/d，飯后口服，1周后評估患者的心律、血壓，對無異常表現的將劑量調整為0.5片/次，2次/d，連續服用6個月。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組療效、猝死與患者再住院發生率。療效判定標準[3]：動態心電圖顯示早搏發生率減少≤75%、非持續室性心動過速減少≤90%、持續性室性心動過速消失≤90%或發作過速為無效，其余均為有效。(2)對比兩組治療前后，心電圖檢查QT間期(為Q波至T波的平均時間)，QT離散度(QTd)值(為QT間期最大值與QT期間最小值之差)。(3)治療前后采用心臟超聲測定兩組左心射血分數改善情況，左心室射血分數為左心室收縮后容量與舒張期血容量比值。

2 結果

2.1 兩組治療效果、猝死率、再住院率比較 觀察組治療有效率高于對照組，而猝死率、再住院率明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果、猝死率、再住院率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后心電圖比較 治療前兩組QT間期、QTd水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組QT間期、QTd水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且觀察組下降比對照組更明顯，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心電圖比較

2.3 兩組治療前后左心射血分數情況比較 治療前，兩組左心射血分數比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組左心射血分數均有明顯增加，且觀察組顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后左心射血分數情況比較

3 討論

肥厚型心肌病是一種可發生于任何年齡段的常染色體顯性遺傳病，發病機制與錯義突變為主的基因突變有重要關系。肥厚型心肌病初期表現為心肌細胞排列紊亂，造成心室室壁的肥厚，臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等；隨著病情的進展，會發生小血管病變，心肌缺血，進展性、難治性肥厚型心肌病。青少年、運動員因該病造成的死亡率達到3%～6%[4]。隨著肥厚型心肌病進展，心肌電生理傳導和心肌細胞出現異常、折返激動，進而誘發室性心律失常，若未得到有效診治，則增加了心源性猝死的風險。該病呈現突發性強、發病前無征兆的特點，研究證實[5]惡性心律失常是引發猝死的直接原因。可見，盡早明確診斷，給予對癥治療對于挽救患者生命和提高預后具有不可估量的意義。

肥厚型心肌病伴惡性心律失常以糾正心律失常、心肌缺血、心功能為主，單一的抗心律失常療效欠佳，臨床推薦抗心律失常藥物不少于兩種。張玥等[6]研究中對113例患者分別給予單一的倍他樂克聯合抗心律失常的穩心顆粒，結果顯示聯合治療的療效達到91.2%，較單一倍他樂克治療療效的75.0%提高了16.2%，左室射血分數由(47.9±7.7)%增加至(51.2±8.2)%，猝死率與再住院率也明顯降低。

倍他樂克是臨床治療抗心律失常的常用藥物，為β受體阻滯劑，可治療肥厚型心肌病等引起的心率失常和高血壓，作用機制主要是減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌氧耗[7]。倍他樂克可在冠心病、心絞痛發作時，改善心肌供血，且其有一定的降低交感興奮作用，所以也可用于高血壓的處理。倍他樂克是一種Ⅱ類抗心律失常藥物，具有拮抗去甲腎上腺素的效果，可以減少拮抗去甲腎上腺素過度刺激，從而降低患者心肌肥厚和增生，讓患者的心室重構得到減輕。此外，還可以逆轉患者心肌肥厚癥狀，可有效地改善患者病理狀況，防治惡性心律失常癥狀。對于肥厚型心肌病伴惡性心律失常，倍他樂克可從病因治療，延緩心肌肥厚進一步發展，同時起到對心律失常、心室率的控制作用。本文中，治療后兩組左心射血分數明顯增加，QT間期、QTd水平明顯下降，說明倍他樂克對治療肥厚型心肌病伴惡性心律失常有效。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，為非競爭性的α及β受體劑，通過阻斷鈉通道、鉀通道、L型鈣通道，分別達到Ⅰ類、Ⅲ類、Ⅳ類抗心律失常藥物作用，從而實現抑制電位不穩定性、抑制心律失常(早期、延遲后除極)，起到保護心肌的作用。胺碘酮是目前抗心律失常廣譜的、療效確切的藥物。但資料明確提示[7]，胺碘酮用藥后，代謝較為緩慢，對重要器官(心、肝、胃腸及甲狀腺)均有毒性反應。為此，臨床建議在治療心律失常時，不建議長期、大量使用。胺碘酮與倍他樂克對糾正心律失常均是臨床認可的藥物，但目前尚無明確的治病機制，加之聯合運用療效更好。

本文結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，猝死率、再住院率低于對照組(P<0.05)。提示聯合用藥較單一的倍他樂克對于糾正早搏發生率效果更好。李軍等[8]研究中對于肥厚型心肌病伴惡性心律失常患者，根據用藥情況將108例患者等分為三組，證實胺碘酮、倍他樂克在療效無顯著差異，而聯合用藥率達到94.44%顯著高于胺碘酮(77.78%)、倍他樂克(80.55%)，與本文結果基本一致。QT離散度是心室肌細胞復極均一的指標，通過檢測該水平可預測心律失常。左心射血分數水平是有無心力衰竭及嚴重程度的指標，50%及以上為正常，低于50%表示有不同程度的心力衰竭。本文結果還顯示，治療后兩組QT間期、QTd水平均較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后兩組心射血分數均有明顯增加，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。提示倍他樂克+小劑量胺碘酮可顯著改善QTd、左心射血分數，此結果與張明的報道基本一致[9]。

綜上所述，肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常患者經小劑量胺碘酮+倍他樂克治療效果好，安全性高。