基于PCNE分類系統的門診兒科用藥處方分析

寧苑靈 梁建敏 林娟娟

廣西北海市人民醫院藥劑科 536000

藥物在治療疾病及改善患者健康方面發揮著重要作用。然而，不恰當的藥物使用可能會導致藥物相關問題(Drug related problems，DRPs)的發生。DRPs是指實際存在或潛在的影響患者健康結果的藥品治療事件或情況[1]。DRPs可發生于不同群體以及不同年齡段的患者。尤其是在兒科患者中，DRPs的發生已經成為一個嚴峻的問題[2]。而大多數DRPs與用藥處方有關：如藥物的選擇、劑量和用法用量等[3]。DRPs的發生可能會導致治療無效，增加患者的隨訪率和再住院率，從而增加不必要的醫療成本[4-5]。因此，為使DRPs最小化并以最少成本實現預期治療的效果，確定DRPs并對其進行分類匯總是至關重要的。1999年1月，歐洲藥學監護聯盟協會(PCNE)在工作會議期間構建了DRPs分類方案，該分類系統可用于研究 DRPs 的性質、流行率和發生率，也可以用于評價藥學監護成果的指標，醫務人員可以在藥學監護過程中通過PCNE分類系統發現藥物相關問題并做成記錄。該分類系統會定期進行驗證和調整，目前最新版本為V9.1版[6]。V9.1版的PCNE分類系統能夠分類所有的DRPs，是許多臨床藥師開展藥學監護的使用工具[7]。兒童在就診過程中比成年人需要得到更多的醫療照顧，門診兒科患者DRPs的發生比較普遍，甚至會導致醫源性疾病[8]。目前已有基于PCNE分類系統研究住院兒科患者的DRPs，但是基于PCNE研究兒科門診處方的DRPs還比較少。本文運用PCNE分類系統對門診兒科處方進行點評，對處方中存在的DRPs進行分類匯總，為促進門診兒科患者合理用藥及進一步規范兒科用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從美康臨床藥學管理系統中隨機抽取2021年7—8月我院門診兒科就診合并用藥處方1 000張(排除只開外用藥物處方)，研究對象為0～16歲的兒科門診患者。

1.2 DRPs點評依據 參考《醫院處方點評管理規范(試行)》《處方管理辦法》《國家處方集(兒童版)》《英國國家處方集(兒童版)》《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》《新編藥物學》藥品說明書、相關指南及專家共識、循證級別較高的相關文獻、UptoDate等資料。

1.3 DRPs分類方法 根據V9.1版PCNE分類系統對于門診兒科處方中發現的DRPs進行分類，DRPs分類方案見表1。

表1 PCNE分類方案

1.4 統計學方法 對處方中發生DRPs的臨床診斷進行分類統計，某疾病的DRPs占比=該疾病發生DRPs的例數/DRPs總例數；某疾病DRPs發生率=該疾病發生DRPs的例數/該疾病總例數。用SPSS13.0軟件進行數據分析，計數資料采用行×列表的χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本資料 排除了只開外用藥物的處方后，最終納入點評的處方827份。平均年齡為(3.75 ± 2.85)歲。年齡1～4歲的患兒比例最高，共468名，占56.59%。男性患兒462名，占55.86%，60%患者臨床診斷為呼吸系統疾病。

2.2 根據PCNE分類系統，對不合理的處方進行統計分析

2.2.1 處方中發生DRPs的問題類型具體的分布：827份門診兒科處方中，64份處方發生DRPs，占7.74%。共發生DRPs 70次，其中58份發生1次DRPs，6份發生2次DRPs。

依據PCNE分類系統的問題類型分布情況，治療有效性占8次(11.43%)，治療安全性7次(10.00%)，其他占55次(78.57%)，分類中其他占比最高，見表2。

表2 處方中DRPs的問題類型分布

2.2.2 處方中發生DRPs的原因類型具體分布：參照PCNE分類系統，對問題發生的原因進一步細分，主要集中在“藥物選擇”和“劑量選擇”，數量及占比分別為59(84.29%)、11(15.71%)。將藥物相關問題的原因分到更詳細的二級目錄，占比比較靠前的原因分別為“C1.2 無藥品適應證”“C3.2藥物劑量過高”“C1.1 不適當用藥(依據指南或處方集判斷)”“C3.1 藥物劑量過低”，詳見表3。

表3 處方中DRPs的原因類型分布

2.2.3 DRPs疾病分布及不同疾病DRPs發生率比較：經統計門診兒科DRPs疾病分布比例，前3位的疾病分別為急性支氣管炎44例(68.75%)、其他非呼吸道疾病8例(12.50%)、急性喘息性支氣管炎3例(4.69%)、支氣管炎3例(4.69%)；不同疾病DRPs發生率比較，差異有統計學意義(χ2=62.445，P<0.01)，排名前5位分別為急性喘息性支氣管炎(18.75%)、急性支氣管炎(13.58%)、其他非呼吸道疾病(4.62%)、支氣管哮喘(4.55%)及急性扁桃體炎(3.23%)。見表4。

表4 DRPs疾病分布及不同疾病DRPs發生率比較

3 討論

3.1 門診兒科不合理處方分析 藥師對門診兒科處方的用藥合理情況進行點評，對于促進兒科的藥物合理使用起到了重要的作用。傳統的處方點評方式缺少標準、系統的歸類工具，對于不合理的處方的藥物相關問題無法準確地歸類總結。本研究基于PCNE分類系統對于門診兒科的處方進行回顧性的點評，將點評中發現的DRPs進行歸納總結，參照PCNE分類系統將“問題”和“原因”的類型統計分析，為后期實施干預措施提供參考。不合理處方中最常見的DRPs的問題為“其他”，其次是“治療有效性”和“治療安全性”。(1)“其他”細分問題主要是“不必要的藥物治療”，主要原因如下：無藥品適應證。如<5歲的急性喘息性支氣管炎患者給予依托紅霉素混懸液治療，依據《抗微生物治療指南(50版)》，喘息性支氣管炎(≤5歲嬰兒/兒童)，病原體有呼吸道合胞病毒50%、副流感病毒25%、人偏肺病毒，抗生素治療無效，主要治療為氧療和水化。患兒也未進行相關感染治療檢查，不必要的藥物治療會增加患者的醫療費用，還可能會引起藥物不良事件的發生，因此，對于某些非細菌感染的疾病，不必要的抗菌藥物治療容易產生細菌耐藥[9]。(2)“治療有效性”細分問題主要是“治療效果不佳”，主要原因如下：藥物劑量過低。給藥劑量過低達不到治療的有效血藥濃度，導致臨床療效不佳，將進一步影響患兒的病程，如布拉氏酵母菌散5mg qd。(3)“治療安全性”細分問題主要是“(可能)發生藥物不良事件”，主要原因為劑量過高。如小兒肺熱咳喘顆粒對于5歲患兒給予8g tid，超出了藥品說明書中3周歲以上4g(1袋/次)，4次/d的用量。這與某些研究結果相似，由于兒童的特殊藥代動力學、年齡組和體重，不適當的劑量選擇在兒童中很常見[10]。因此，根據每位患兒的年齡和體重計算劑量是重要的。對于DRPs發生率較高的疾病，臨床醫生和藥師可以有針對性地關注，并進行有效、合理的診治和干預。

3.2 PCNE分類系統在點評中優勢與發展 傳統的處方點評方法主要是根據點評依據和相關標準進行點評，對于不合理處方的藥物相關問題進行簡單的分析，缺乏標準、規范化的系統對DRPs進行分類統計，也未對點評結果的干預實施情況記錄。PCNE分類系統可用于研究 DRPs 的性質、流行率和發生率，也可以用于評價藥學監護成果的指標。PCNE分類系統實現了發現問題、分析問題、解決問題以及結果評價的閉環管理，還可以促進臨床合理用藥的持續管理。目前PCNE分類系統也運用到我國的點評工作中，如開展住院醫囑點評，徐彬等[11]借助PCNE分類系統對輔助用藥醫囑中藥物相關問題點評，發生DRPs的病歷數量為317份，共363個DRPs，這樣可以系統地了解醫院各科室輔助用藥醫囑中DRPs類型、原因以及趨勢，為藥師在以后的藥學干預實踐提供參考。在今后的兒科處方點評中，對于DRPs實施干預措施，并借用PCNE分類系統對于實施干預情況進行記錄，從而促進兒科藥物的合理使用，體現藥師的工作價值。