失眠認(rèn)知行為治療對抑郁癥伴失眠患者的治療效果

何穎枝 吳傲雯 陸奕彬 陳東霞(通信作者)

523230東莞市第七人民醫(yī)院精神科，廣東東莞

40%～90%的抑郁癥患者同時(shí)合并失眠，且抑郁癥與失眠癥還會產(chǎn)生相互作用，形成惡性循環(huán)，既增加了患者的痛苦，又提高了治療難度[1]。既往的治療以藥物為主，如以帕羅西汀片控制抑郁癥癥狀，以苯二氮類藥物(地西泮、艾司唑侖等)改善睡眠癥狀，雖然效果理想，但由于藥物治療普遍存在依賴性和不良反應(yīng)，會對于遠(yuǎn)期治療造成限制，故探討非藥物治療抑郁癥伴失眠的有效方案對提高臨床治愈率、減少患者痛苦，具有重要的臨床意義。研究表明，失眠的認(rèn)知行為治療(CBT-I)是成年人慢性失眠的認(rèn)知行為治療，CBT-I通過睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛療法和認(rèn)知療法等來改變患者的睡眠習(xí)慣，提高其睡眠質(zhì)量，受到許多學(xué)者的關(guān)注[2-3]。基于此，本研究在常規(guī)抗失眠藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT-I療法，觀察CBT-I對合并癥患者的應(yīng)用效果，以期為臨床治療抑郁癥伴失眠患者提供參考借鑒。

資料與方法

選擇2011年10月-2020年12月東莞市第七人民醫(yī)院收治的82 例抑郁癥伴失眠患者作為研究對象，分為觀察組42例和對照組40例。觀察組男25例，女17 例；年齡32～65 歲，平均(44.08±7.02)歲；病程4～15個(gè)月，平均(5.69±1.87)個(gè)月；受教育時(shí)間9～18年，平均(15.01±3.64)年。對照組男23 例，女17 例；年齡31～62 歲，平均(46.21±7.29)歲；病程4～16 個(gè)月，平均(6.11±1.98)個(gè)月；受教育時(shí)間9～17年，平均(15.25±3.47)年。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者就診時(shí)同時(shí)伴有失眠癥狀；②認(rèn)知功能正常；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分＞7 分；④患者及家屬均知情、自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁焦慮障礙者；②惡性腫瘤患者；③近1個(gè)月服用抗精神病藥物；④中途因生理或心理因素退出研究者。

方法：對照組入院后均口服鹽酸帕羅西汀片(生產(chǎn)企業(yè)：浙江華海藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031106；規(guī)格：20 mg×10 片)進(jìn)行抗抑郁治療，初始劑量為20 mg/d，根據(jù)患者病情情況及耐受程度適當(dāng)增加劑量，最大劑量為50 mg/d，對照組患者在抗抑郁治療基礎(chǔ)上同時(shí)口服苯二氮類藥物艾司唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：華中藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021522；規(guī)格：1 mg)進(jìn)行治療，1 mg/次，睡前服，以改善患者睡眠質(zhì)量。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，在每周接受藥物治療的同時(shí)嵌入依據(jù)CBT-I程序制定的干預(yù)方案，由治療經(jīng)驗(yàn)豐富的心理治療師對患者進(jìn)行干預(yù)治療。讓患者克服內(nèi)心對于失眠的恐懼，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。采用控制刺激療法、限制睡眠療法、訓(xùn)練行為療法等方案，同時(shí)記錄睡眠日記，針對性地對患者整體睡眠情況進(jìn)行動態(tài)的調(diào)整。第1 周：與患者充分交流，保持良好態(tài)度，取得患者的信任，并為其講解抑郁癥、失眠的發(fā)生機(jī)制，患者其自身的病癥分類及嚴(yán)重程度，以及為其講解治療方案，告知既往患者治療情況，初步建立信任關(guān)系后，指導(dǎo)患者開始記錄睡眠日記，全程需解釋患者的疑惑，告知其注意事項(xiàng)和禁忌時(shí)間。第2周：讓患者詳細(xì)講述睡眠日志反饋的內(nèi)容，并檢測其抑郁癥情況，以便更好地掌握其睡眠、抑郁癥的發(fā)展/改善情況，同時(shí)要求患者更多地了解抑郁癥、失眠的相關(guān)知識。第3周：對患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，使其減輕對于無法睡眠的擔(dān)憂，改正他們睡眠負(fù)性信念(糾正過高的睡眠期待)，樹立更好的睡眠信心，增加開導(dǎo)時(shí)間與力度，避免因睡眠不佳產(chǎn)生挫敗感等。第4 周：通過控制刺激及限制睡眠等治療方案，要求患者減少臥床后的清醒時(shí)間，除睡眠和性生活外，盡量減少用床時(shí)間，若患者上床一段時(shí)間(約20 min)仍然無法睡眠，則離開臥室放松，盡量減少日間小睡，保持規(guī)律的作息，以此來改善患者的睡眠狀態(tài)。第5周：開展睡眠衛(wèi)生教育，要求患者規(guī)律鍛煉和飲食，睡前飲食適量，不可空腹或過飽，并在睡前開展睡眠健康操，喝熱牛奶，播放舒緩助眠音樂。

觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)：PSQI評分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括18個(gè)項(xiàng)目及7個(gè)因子，每項(xiàng)分值0～3分，總分0～21 分，分值越高代表睡眠質(zhì)量越差。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括焦慮、認(rèn)知障礙、體重、遲緩、絕望感、睡眠障礙、日夜變化7個(gè)維度共24項(xiàng)指標(biāo)，評分越高代表抑郁程度越重[2]。睡眠進(jìn)程與睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠進(jìn)程包括覺醒次數(shù)(AT)、實(shí)際睡眠總時(shí)間(TST)、睡眠效率(SE)、睡眠潛伏期(SL)、潛伏期(RL)；睡眠結(jié)構(gòu)包括睡眠階段1(S1)、2(S2)、3(S3)及快速眼球運(yùn)動睡眠(REM)占睡眠的百分比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者PSQI、HAMA 評分比較：治療6 周后，觀察組PSQI、HAMA 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組PSQI、HAMA評分比較(±s，分)

表1 兩組PSQI、HAMA評分比較(±s，分)

組別 n PSQI評分 HAMA評分治療前 治療6周后 治療前 治療6周后觀察組 42 15.48±4.28 6.08±1.27 30.01±5.04 9.51±2.27對照組 40 15.19±3.94 8.24±2.04 29.84±4.72 12.07±3.05 t 0.508 4.208 0.637 4.861 P 0.854 0.003 0.741 0.001

兩組患者睡眠進(jìn)程比較：治療6 周后，觀察組AT、SL、RL 指標(biāo)均低于對照組，TST、SE 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者睡眠進(jìn)程指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者睡眠進(jìn)程指標(biāo)比較(±s)

組別 n AT(次)TST(min)SE(%)SL(min)RL(min)治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后觀察組42 5.21±0.72 3.85±0.51 391.05±41.23 435.05±45.28 0.76±0.05 0.95±0.08 21.23±2.52 12.86±1.43 126.94±15.08 81.67±8.46對照組40 5.18±0.70 4.22±0.59 385.02±42.58 395.29±39.88 0.78±0.06 0.86±0.07 20.98±2.46 15.49±1.72 128.08±14.95 95.08±9.82 t 0.191 3.043 0.652 4.212 1.643 5.411 0.454 7.544 0.344 6.635 P 0.849 0.003 0.547 0.000 0.104 0.000 0.651 0.000 0.732 0.000

兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)比較：治療6周后，觀察組S2占睡眠百分比低于對照組，同時(shí)觀察組S3、REM占睡眠百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較(±s，%)

表3 兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較(±s，%)

組別 n S1 S2 S3 REM治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后觀察組 42 22.27±1.53 21.09±1.21 46.92±4.29 40.82±3.84 11.42±1.09 15.63±1.39 18.42±1.40 23.12±1.52對照組 40 22.18±1.49 20.98±1.29 47.13±4.19 43.29±4.02 11.81±1.13 13.21±1.17 18.16±1.36 20.47±1.34 t 0.270 0.398 0.224 2.846 1.591 8.508 0.852 8.358 P 0.788 0.691 0.823 0.006 0.116 0.000 0.397 0.000

討論

筆者認(rèn)為臨床上治療抑郁癥伴失眠患者應(yīng)注意同時(shí)改善患者精神及睡眠情況。目前多數(shù)研究仍局限于口服藥物以控制患者癥狀，然而長期口服藥物部分患者存在依從性欠佳以及不良反應(yīng)、耐藥性等問題，影響治療效果。故本研究對于抑郁癥伴失眠患者在常規(guī)口服帕羅西汀片抗抑郁治療基礎(chǔ)上，同時(shí)嵌入失眠的CBT-I治療，以期為臨床提供治療該部分患者更有效方案。

本研究結(jié)果表明，兩組患者經(jīng)相應(yīng)改善睡眠藥物治療后，患者睡眠質(zhì)量均得到明顯改善，觀察組在加用催眠技術(shù)結(jié)合CBT-I的優(yōu)化治療方案能夠更好地改善PSQI 及HAMA 評分，表明患者睡眠質(zhì)量及焦慮水平得到了更好的改善。完整連續(xù)的睡眠進(jìn)程與結(jié)構(gòu)是保持良好睡眠質(zhì)量的基礎(chǔ)，完整的睡眠周期包括4～6 個(gè)REM 及非REM 周期，每循環(huán)一次約90 min。報(bào)告顯示，與正常人相比，抑郁癥患者S3、REM 占睡眠百分比明顯縮短[4]。本研究證實(shí)，CBT-I的治療方案能夠更好地改善睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量。傳統(tǒng)CBT-I能夠幫助患者養(yǎng)成良好的心態(tài)及睡眠習(xí)慣，建立正確的睡眠認(rèn)知與信念[5]。同時(shí)患者在治療中采用放松訓(xùn)練、睡眠限制及控制刺激等療法，使患者最終建立穩(wěn)定的睡眠生物鐘。

另外，心理、情緒等也是失眠的重要影響因素，抑郁情緒、對于失眠的恐懼情緒等會導(dǎo)致患者對于睡眠產(chǎn)生錯(cuò)誤信念。而藥物治療僅能對于患者的具體癥狀進(jìn)行針對性的治療，對于不良情緒、錯(cuò)誤想法以及睡眠觀念的影響則較弱，而通過CBT-I不僅能幫助患者形成良好的睡眠觀念(如減少日間小睡時(shí)間，避免患者產(chǎn)生日間多睡的補(bǔ)充心理，增強(qiáng)失眠影響的耐受性等)，充分的交流，疑惑解答等還能增強(qiáng)患者對于抑郁癥和失眠癥的了解程度，減少恐懼以及焦慮情緒等，因此在接受6周聯(lián)合治療后，觀察組患者的PSQI、HAMA 評分顯著低于對照組[6]。由此可見，單獨(dú)采用改善睡眠藥物治療局限性較高。而將聯(lián)合CBT-I則能夠更大程度地放松患者身心，鞏固了CBT-I及催眠技術(shù)的療效。

綜上所述，采用CBT-I療法能夠進(jìn)一步改善抑郁癥伴失眠患者的睡眠進(jìn)程及睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量，臨床可行性高。