皮膚牽張器在下肢骨折后皮膚軟組織缺損創面修復中的應用

下肢骨折限制了下肢部位的伸展和負重活動，同時還造成了大面積皮膚軟組織缺損創面（Large area cutaneous defect wound，LACDW），嚴重影響患者身心健康。LACDW患者常出現傷口不愈合或愈合緩慢的現象，不僅影響了骨折術后恢復效果，還影響了患者下肢功能，造成外觀障礙和功能障礙

。因此，選擇一種科學有效的治療方法對改善下肢骨折患者術后恢復有積極意義。目前臨床常用皮瓣修復術（Flap repair，FR）和皮膚牽張器修復等。FR是通過換藥、負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）提供濕性環境加速釋放生長因子來縮短創面的最終閉合時間

，促進肉芽組織生長，進行皮片和皮瓣修復。皮膚牽張器通過皮膚的彈性降低創面面積達到修復目的

。既往研究提出，FR技術可縮小創面，促進肉芽組織生長，但是大面積應用會產生巨大的醫療費用

。因此，本研究旨在探討皮膚牽張器在LACDW中的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2020年1月在筆者醫院治療的下肢骨折后皮膚軟組織缺損創面患者150例，簡單隨機分組為觀察組（

=75）和對照組（

=75）。對照組：男40例，女35例；年齡51～70歲，平均年齡（60.65±4.65）歲；體質量指數（Body mass index，BMI）23～29 kg/m

，平均（25.67±1.25）kg/m

；脛骨處創面32例，腓骨處創面43例；創面大小4.35 cm×2.05 cm；合并高血壓32例，心臟病15例，冠心病22例，慢性阻塞性肺病6例。觀察組：男38例，女37例；年齡51～70歲，平均年齡（60.32±4.88）歲；BMI 23～29 kg/m

，平均（25.94±1.34）kg/m

；脛骨處創面30例，腓骨處創面45例；創面大小4.17 cm×2.24 cm；合并高血壓30例，心臟病14例，冠心病24例，慢性阻塞性肺病7例。兩組性別、年齡、BMI、缺損部位、創面大小和合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（

＞0.05）。

為了可以更好地促進學生在足球課學習中消除疲憊的心理狀態，同時可以有效進行身體和心理狀態的恢復，還能夠逐漸將興奮的心情調整到平和的狀態，以便于能夠順利地投入到下一堂課中。足球課程結束時應該采用放松游戲來進行身體狀態的調整，可以將運動量降低，可以在愉快的狀態中來進行足球課的學習，提升技術、戰術的水平。

1.2 納入標準：①符合下肢骨折的手術指征

，行下肢骨折修復術；②24 h內入院，均為創傷皮膚軟組織缺損不適合一期閉合；③經醫院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準：①合并嚴重糖尿病者；②患血液系統疾病者；③肝腎功能不全者；④有精神病史者。

觀察組采用皮膚牽張器（生產廠家：上海玉研科學儀器有限公司）治療。皮膚牽拉器數目依據創面大小而定。距離創傷邊緣1～1.5 cm處固定1對皮膚牽張器，采用侵入性克氏針距創面外1 cm處沿肢體長軸方向畫兩條平行線，沿該直線將1.5 mm克氏針穿過缺損處皮膚兩側真皮，連接螺桿和固定螺絲，直至皮膚有擴展趨勢，待毛細血管反應正常后調節螺帽與螺母外側，并用無菌紗布覆蓋創面。每次力量適中，牽引時注意觀察皮緣血供情況，防止張力過大造成皮損，創面無張力縫合時固定牽引器上的扣子，縫合創面。兩組患者均持續治療直至創面愈合。

契約主體之間掌握的信息不均，更加具體的變現在獲取的總量、質量上有差別，這就是信息不對稱。在經營貿易的過程中，掌握的數據全面性顯得尤其的重要。當獲得信息的成本變高，其中的企業變得利己，信息不真實，這就會導致供應鏈中的信息不對稱。

1.4 治療方法：兩組患者入院后均行骨折修復術治療，并予以細菌培養和藥敏試驗，抗感染和營養支持。

1.5 觀察指標

2.2 兩組VSS評分比較：治療后3個月，觀察組創面色澤、血管分布、創面厚度和創面柔軟度VSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（

＜0.05），見表2。

對照組應用FR修復缺損創面。消毒并清除創面壞死組織，使用滅菌生理鹽水、甲硝唑和過氧化氫溶液沖洗傷口，置入VSD敷料（儀器生產廠家：艾美捷科技有限公司）及薄膜，按照創面大小剪裁適宜的敷料覆蓋創面及周圍組織。根據創面恢復情況于1周后拆除VSD進行皮瓣修復。充分清洗傷口后修剪無血運和污染組織，參考ABC系統進行定點標記，取髕骨上緣與髂前上棘連線為AB線，圓心為C點作半徑5 cm圓周，于C點內側作8 cm長切口逐層分離筋膜，外翻皮瓣并保留外側穿支血管，確認周圍血運良好后切斷血管進行缺損修復。

1.5.2 比較兩組創面愈合情況：治療后3個月采用VSS

評估兩組創面愈合情況，分值0～15分，包括創面色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、創面厚度（0～4分）和創面柔軟度（0～5分），評分越高，創面愈合情況越差。

1.5.3 比較兩組HA及VEGF水平：分別于治療前和治療后10 d采集兩組患者的創面分泌液，離心（6 000 r/min）并分離清液。采用酶聯免疫吸附試驗（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測量兩組HA、VECF水平。

效果分為顯效、有效以及無效3個等級，顯效是指患者治療后的臨床癥狀明顯改善，透析過程中無低血壓發生；有效是指患者的臨床癥狀有所緩解，收縮壓在透析的過程中基本正常；無效則為患者在治療的過程中臨床癥狀和體征無明顯好轉，并出現低血壓[5]。

1.5.4 比較兩組治療后并發癥情況：治療10 d后，觀察并記錄兩組治療后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較：治療后3個月隨訪，觀察組治療總有效率（97.33%）顯著高于對照組（88.00%），差異有統計學意義（

＜0.05），見表1。

1.5.1 比較兩組治療有效率：治療后3個月對兩組療效進行評定。療效判定標準

：顯效為色澤及血運正常，皮膚及軟組織創面得到修復無再次裂開；有效為皮膚及軟組織創面大致閉合，伴隨條索狀瘢痕，色澤及血運良好；無效為皮膚及軟組織創面未閉合，出現明顯瘢痕組織，或創面潰爛嚴重，色澤及血運較差，明顯影響肢體功能。

2.3 兩組HA和VEGF水平比較：治療10 d后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（

＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較：治療10 d后，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（

＞0.05）,見表4。

2.5 觀察組典型病例：某女，49歲，因“摔傷后左小腿腫痛、畸形、流血4 h入院”，見圖1A。診斷為左脛骨開放性骨折伴皮膚缺損。入院后行左脛骨骨折清創+內固定+皮膚牽張術，見圖1B～C。術后10 d創面明顯縮小并去除皮膚牽張器，見圖1D。

在城市經濟學課程中應用翻轉課堂的教學模式，改變了傳統的教學模式，課程資源通過交互式多媒體方式被推送到電腦、手機、智能終端等各種設備上，學生借助于網絡平臺就可以比較方便地去訪問在線的教育資源，學生自主學習課程內容，滿足個性化學習需要。翻轉課堂自主學習的模式，使知識講授不再受到課時的影響，通過視頻能更系統的講授相關的經濟學知識。同時，翻轉課堂的教學模式使學生、將課外主動學習中的疑惑或不解帶到課堂上，通過提問、討論等方式完成對新知識的建構和掌握，提高了學習效果。最后，在翻轉課堂的教學中，通過設計課堂討論題目，在課堂討論中促使學生在理解和掌握知識的基礎上，綜合分析實際的問題，強化知識的吸收與運用。

3 討論

下肢骨折多見于大腿部的股骨骨折、膝關節部的髕骨骨折、小腿部的脛骨、腓骨骨折、足部跗骨、跖骨和腳趾部位的骨折

，多伴有LACDW。且隨著經濟的發展和工業的進步，LACDW發病率呈逐年上升趨勢

。目前LACDW常采用FR進行治療，通過清創、換藥和植皮，在下肢骨折致皮膚軟組織缺損的治療過程中具有良好的臨床效果，但部分患者由于傷情重、治療過程周期長和創面的復雜性增加了植皮的難度和感染的風險，大大加重了患者的身心痛苦。本研究中對下肢骨折LACDW患者采用皮膚牽張器治療獲得較好的臨床效果，該方法可應用于各種復雜性皮膚組織缺損，維持創面的均勻壓力促進創面及肉芽組織的生長，達到有效縮短清創閉合時間實現早日痊愈的目的

。

本研究發現，術后3個月，觀察組創面色澤、血管分布、創面厚度和創面柔軟度VSS評分均低于對照組，這說明了皮膚牽張器的應用促進了創面的早期愈合。創面色澤、血管分布、創面厚度和創面柔軟度均是判斷創面組織恢復的重要指標。皮膚牽張器通過緩解創面組織的表面高壓，使細胞與細胞之間的間距縮小，在一定程度上緩解了水腫癥狀，有利于創面迅速愈合。李虎等

的研究提出，皮膚牽張器可以為修復損傷創面提供輔助植皮的創面床，增加皮膚的彈性降低創面的缺損面積，這與本研究的結果部分類似。提示皮膚牽張器的應用為骨折早期愈合創造有利的條件，通過不斷縮小創面缺損面積促進傷口愈合，促進肉芽組織生長。

調查中還發現，學生在畢業找工作時不會充分考慮戀愛對象的意見，有戀情“畢業死”現象。對待戀愛的態度，只有9%的在校大學生不贊成“大學生戀愛”，有67%的學生“完全贊成”。由此可見，引導學生正確對待戀愛非常重要。

時政熱點材料是高考試題命題的素材之一。縱觀近幾年高考政治試題，具有以下特點：取材時政性鮮明，信息量大，不管是客觀選擇題和主觀材料分析題，都少不了小段或大段的背景材料，并且材料基本都是熱門的國內外時政話題。在考查學生基礎知識、基礎技能的基礎上考查綜合能力的試題的比重增加，試題往往從政治、經濟、哲學多角度設問，題型新穎，考查方式靈活多變，具有一定開放性和探究性。（如下表）如果對這些材料熟悉的話，考試中就能做到有的放矢，揮灑自如。

應用皮膚牽張器后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對照組。這說明了皮膚牽張器的應用刺激機體分泌細胞因子加速創面愈合。富含HA的細胞外基質具備充足的基質和體液可以加速新細胞的生長和合成。VECF可以促使細胞內皮的分裂和增殖，有利于修復血管和促進傷口愈合。應用皮膚牽張器后，創面愈合進程加快，創面分泌物數目隨之下降，皮膚牽張器通過牽拉并刺激皮膚創面分泌富含VECF和HA的細胞因子，加速了新生肉芽組織的生長。既往研究報道

，患者HA水平與LACDW的面積呈負相關，與本研究的結果部分類似，提示應用皮膚牽張器后可促進創面組織恢復，細胞分泌生長因子，促進肉芽組織生長，達到進一步促進傷口愈合的目的。

本次兩組并發癥發生率無明顯差異。說明兩種治療方法均不會增加并發癥風險，安全性均較高。FR和皮膚牽張器在治療過程中，均可促進皮下軟組織缺損修復，利用縮小皮膚的粘彈性達到縮小皮膚缺損的面積，可以最大程度保留創傷后的皮膚感覺和功能，降低機體的外在刺激和排異反應，有利于降低并發癥的發生。且觀察組治療總有效率顯著高于對照組，表明皮膚牽張器的預后效果更佳。

綜上所述，應用皮膚牽張器修復下肢骨折后LACDW具有良好的臨床效果，可以降低創傷面積，刺激創面分泌生長因子，值得臨床推廣應用。

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