表面縫蓋口腔組織補片ADM對頰黏膜缺損修復的效果及預后

口腔黏膜位置較為特殊，覆蓋整個口腔表面，前方與唇部皮膚相接，后方與咽喉黏膜相連，具有抵抗刺激、避免微生物入侵等作用，可最大程度上保護口腔

。口腔惡性腫瘤及各種病變好發于口腔頰黏膜處，臨床多采用手術治療，但其術后往往造成面積大小不同的黏膜缺失，對患者面部形態及口腔功能造成損害，增加患者心理負擔，嚴重影響患者健康及生活質量，需要術后進行修復

。既往以患者自體游離皮瓣或鄰近皮瓣進行修復，雖有一定效果，卻會增加手術創傷。隨著組織工程學的發展，新型材料脫細胞異體真皮基質（ADM）逐漸應用在外科整形方面，ADM作為一種T-Ⅰ型脫細胞異體真皮基質取材于人類捐獻遺體皮膚，具有無毒性、無抗原性、無致敏性，且不抑制細胞生長與增殖的優勢

。2016年6月-2018年6月，筆者醫院采用表面縫蓋ADM修復患者頰黏膜缺失35例，均取得較好臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年6月-2018年6月筆者科室應用表面縫蓋ADM修復的35例頰黏膜缺損患者的臨床資料，其中男20例，女15例，年齡23～76歲，平均為（56.32±6.24）歲；缺損原因：黏液邊皮樣癌2例，頰部白斑7例，白斑惡變9例，乳頭狀瘤4例，頰黏膜扁平苔癬7例，頰癌6例；缺損面積1.0 cm×2.1 cm～4.8 cm×3.3 cm。本研究在實施前已經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 材料和方法

1.2.1 修復材料：T-Ⅰ型脫細胞異體真皮基質口腔黏膜組織補片（北京清源偉業生物組織工程科技有限公司），性狀為乳白色、半透明、蜂窩狀、矩形。規格為4.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×5.0 cm、8.0 cm×6.0 cm，厚度約為1 mm。

施工程序按實際荷載加載步驟進行：①所有鋼結構單元安裝；②橋面板重量加載；③橋面系縱、橫梁與橋面板聯合截面形成；④二期恒載加載；⑤運營階段荷載加載、組合。

1.3.3 患者滿意度：隨訪12個月，末次隨訪時評價患者滿意度，根據參考文獻

分為非常滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意四種，滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

由于設計者的能力局限，本次選擇的網絡課程是指利用網絡發布的一節課程。為了控制變量，將這節課設置為實驗對象都不熟悉的同一內容，由于實驗者的年齡和生理限制，在課程節奏等設計上將會有所不同。

2.3 滿意度統計：患者中非常滿意12例，基本滿意20例，不滿意2例，非常不滿意1例，患者滿意度為91.43%。

1.3.1 修復效果評定標準

：術后半年ADM完全上皮化，且與周圍黏膜組織近似，或表現為ADM略厚，有松軟乳白色膜狀物附著于創面且無脫落，出現斑點狀淡紅色組織浸潤區，無瘢痕形成，張口度恢復正常，無排斥反應為成活；ADM脫落于創面部分為失敗。

1.3.2 比較手術前后缺損創面直徑及張口度。

2.4 患者術前及末次隨訪時OHIP-14評分比較：末次隨訪時患者OHIP-14評分明顯低于術前，差異有統計學意義（

＜0.001）。見表2。

1.2.2 手術方法：常規徹底切除口腔病變組織（良性病變將病變黏膜及其下層至頰部肌肉層切除；惡性病變在病變組織邊緣1 cm處切除病變組織，保留頰部外側皮膚并術中證實切緣處組織為陰性），松解軟組織，徹底止血后以大量雙氧水、生理鹽水沖洗創面，測量缺損組織創面，取略大于缺損組織創面的補片置于無菌方盤中，并用無菌生理鹽水浸泡約40 min，使其充分水化。采用12號針頭將組織補片穿刺多個小洞以便于引流創面滲出液及防止死腔。將組織補片基底面（光滑面）朝上（基底面不能長入組織細胞，不會與組織產生粘連），粗糙面貼于缺損創面處（粗糙面有助于向內長入組織細胞及與創面組織融合固定），若創面較大，可采用兩塊補片拼接使用，將補片邊緣與創面黏膜間斷縫合，于正常黏膜上利用縫針留置長線，若創面較大，可將補片與深部組織縫合約2針以助于補片緊貼于創面。采用碘仿紗布進行包扎固定以助于補片緊貼于創面組織，有利于創面愈合。術后給予患者抗生素以防感染，流質飲食以保證患者口腔清潔等對癥處理,術后7 d去除碘仿紗條。

1.3.4 患者生活質量情況：隨訪12個月，術前及末次隨訪時采用口腔健康影響程度量表（Oral health impact profile-14,OHIP-14）

對患者生活質量進行評價，該量表包括生理性疼痛、功能限制、殘障、心理不適、生理、心理及社交障礙共7項，按照出現頻率依次為從不記為0分，幾乎沒有記為1分，偶爾記為2分，較頻繁記為3分，經常記為4分，總分100分，得分越低表示生活質量越好。

1.3 評定標準及觀察指標

2 結果

2.1 患者修復效果統計：所有患者均得到隨訪，術后隨訪12個月。35例患者頰黏膜缺損術后AMD修復膜均成活，ADM完全成活32例（91.43%），部分成活3例（8.57%），無失敗病例。術后3 d患者有輕微炎癥反應及輕度疼痛、不適，無感染、脫落，無排斥反應?；颊咝迯兔娉拾济妫砻嫫秸伾珡幕野咨涟导t色深淺不一，AMD修復膜彈性較差，張口度受限；術后2周患者創面較平整，表面顏色不均勻，AMD修復膜顏色為淡粉色，可見細小紅色顆粒，新生基部血管開始長入，隨后開始擴展并融合，AMD修復膜呈假模樣，表面濕潤，彈性稍恢復，捫壓略軟，張口度稍有好轉。

2.2 手術前后缺損創面直徑及張口度比較：術后2周、3個月，患者缺損創面直徑低于術前，張口度高于術前，差異均有統計學意義（

＜0.05）；術后3個月，患者缺損創面直徑低于術后2周，張口度高于術后2周，差異有統計學意義（

＜0.05）。見表1。

術后3個月患者修復區表面與周圍組織高度一致，邊緣模糊，色澤與周圍組織相近，有輕度收縮現象，抗壓性及彈性尚可，通過有效張口訓練后張口度明顯好轉；術后6個月復查時仍然可見輕度收縮現象，但活動度不受嚴重影響；術后12個月復查時，由于基本黏膜化，原創面口腔黏膜色澤及質地與周圍正常黏膜基本一致，頰部修復膜彈性恢復正常，張口度恢復正常，功能不受限制。典型病例見圖1。

為了讓祖先所葬風水寶地的“氣”長久保持，古代朝鮮人民還創造了守墓神。 守墓神在朝鮮半島被視為能帶來豐收和富裕的山神或大地神。 這種“地賜恩德”的觀念，成為朝鮮民族風水說的主旨，并受到上至帝王將相，下至販夫走卒的信奉，“藏風得水”的風水寶地學說不但影響了古代朝鮮人民的日常生活，更是浸染著古代朝鮮的漢文小說創作。

同時，由于雖然所抽取的樣本都是MTI專業學生，但是不同的個體還是會有差別，英語水平和翻譯能力也會有所不同。所以，在此，對這五十二份樣本所代表的不同英語水平也進行了統計。由于MTI專業學生本科并不都是英語專業，所以在此以普通大學生四，六級和英語專業四，八級為分類標準。以期使研究數據更加有根據和可信性。

3 討論

口腔黏膜病變切除后易造成口腔內組織缺損，包括頰黏膜缺損及腭黏膜缺損等

。對于頰黏膜缺損患者，傳統上主要采用游離皮片、游離皮瓣移植或鄰近組織瓣移植等多種修復方法，此類修復方法具有組織易成活，不會造成機體排斥反應、降低植入感染風險等明顯優勢，但因自體組織供應區獲得的組織量有限，需在缺損處鄰近區域或其他遠位切取組織，使患者機體遭受二次手術創傷，增加患者痛苦

。因此，需要尋找更為適宜的修復膜修復頰黏膜缺失患者以避免增加患者手術區，減少其痛苦。

近年來，隨著組織工程學的研究，新型生物膜開始應用于各種原因導致的組織缺損修復中，如咽喉部腫瘤切除術后創面修復、保護人工血管移植后吻合口等

。ADM作為一種新型生物膜，以膠原蛋白為主要成分，其中的細胞成分、Ⅰ型細胞、Ⅱ型細胞相容性抗原皆已完全清除，不具備免疫活性，對細胞生長及增殖無抑制、無毒性作用，可減少機體對異體組織移植而產生的特異性細胞免疫反應及非特異性異物反應

。ADM利用特定的方法制備，真皮組織中細胞成分被去除，真皮中含三維膠原網架的細胞外基質成分被保留，還保留了基底膜復合物所形成的基底膜、真皮面，基底膜面為上皮細胞移植與定植提供便利，有助于ADM上皮化，真皮面則有助于ADM血管化，為宿主新生細胞及血管形成創造優質條件

。Xu X等

研究中發現利用ADM修復兔口腔黏膜缺損，僅表現為弱炎性反應，且可加速上皮化及血運重建，促進口腔黏膜缺損創面愈合。

本研究結果顯示，35例患者頰黏膜缺損術后AMD修復膜均成活，ADM完全成活占91.43%，部分成活占8.57%，術后無排斥反應，術后3個月時有輕微收縮現象；與術前相比，術后2周、3個月患者缺損創面直徑均減少，張口度均提高，與術后2周相比，術后3個月患者缺損創面直徑及張口度均明顯改善，提示應用表面縫蓋ADM修復患者頰黏膜缺失，其ADM成活率較高，可有效改善患者口腔功能，臨床修復效果較好，其原因在于ADM可早期覆蓋創面，其含有的膠原蛋白可激活凝血因子起有效止血作用，減少積液使膜與創面更為緊密貼合，促進創面愈合，通過有效的張口訓練也可解決其因創面收縮所造成的輕度張口受限問題。術后患者有輕微收縮現象，但無瘢痕形成，可能在于無論何種修復方式修復頰黏膜缺失均存在創面收縮現象。有研究顯示

ADM移植后，其整個修復過程中膠原排列、含量與Ⅰ、Ⅱ型膠原的比例保持相對穩定，因此，ADM移植后創面區不會形成瘢痕，保證患者的美觀度。

在多年基層水土保持工程實施過程中，發現土方工程、石方工程、砌石工程、混凝土工程中存在部分定額子目設置不合理、機械設備更新變革等問題。現對《水土保持定額》及《水土保持編制規定》存在的部分定額子目內容進行探討和分析，以期為基層水土保持工作提供參考與借鑒。

隨著人們生活水平的提高，惡性腫瘤的治療目標不僅僅是治愈疾病，更強調治療后患者生活質量的改善

，對于口腔惡性病變的患者來說，術后組織缺損修復是保證患者外形恢復及修復區功能恢復正常的關鍵。口腔黏膜缺損患者應用ADM修復后不會形成瘢痕，不影響患者美觀度，且ADM較薄可避免自體皮瓣移植至口腔黏膜而造成的不適感，可提高患者整體滿意度。目前，臨床評價口腔疾病患者生活質量應用較為廣泛的是OHIP-14，其具有較高的效度與可信度

。潘南芳等

研究中發現將ADM應用于深度燒傷患者的創面修復中，可促進患者創面愈合及機體功能的恢復，患者生活質量得以提高。本研究結果還顯示，患者滿意度達到91.43%；與術前相比，末次隨訪時患者OHIP-14評分明顯降低，提示應用表面縫蓋ADM對頰黏膜缺失患者進行修復，患者滿意度較高，且可明顯提高患者生活質量，術后恢復較好。

比如：八年級上冊第四課“交通安全，牽系萬家”。我們可以運用小組討論的方式，這樣不僅可以提高解決問題的效率，而且還調動了學生的學習興趣。學生分別組成不同的小組，先對問題進行歸納：我們身邊有哪些交通隱患，這些隱患如果不及時解決有什么危害？將討論結果歸納在作業本上。每組派一位學生進行歸納發言。教師通過搜集各小組的信息后再告訴學生面對這些交通隱患時我們要怎么做。這樣大大提高了教師的上課效率，學生不但可以學到知識，激發其自主學習的興趣，促使其更努力地學習，而且提高了學習效率。除此之外，學生的團隊意識也得到了培養，而且更加深刻地理解了課程內容。

綜上所述，針對頰黏膜缺損患者應用表面縫蓋ADM進行修復，不增加患者供區創面，且不影響患者修復區外形及功能，具有較高的ADM成活率及滿意度，可有效恢復創面和患者口腔功能，提高患者生活質量，臨床修復效果佳。但值得注意的是，首先ADM來源狹窄，價格相對較高，其次ADM使用不當也可能導致修復失敗，為保證ADM成活，需要對創面充分止血，清除死腔，以碘仿紗條包扎固定使創面與ADM緊密貼合，修剪ADM時要大小適中，略大于創面即可，以防止術后修復膜收縮。

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